胃癌腹膜转移防治中国专家共识总论

多数胃癌患者因腹膜转移而导致死亡
可切除胃癌 术后死因 不可切除胃癌 死因
1% 9% 12% 腹膜转移 7% 7% 腹膜转移 4% 4%
15%
4% 8% 6% 10%
10%
11%
36%
56%
局部复发
腹膜转移
肝脏转移
远端转移
Fra Baidu bibliotek不确定部位复发
其他癌症
其他疾病
不确定致死
研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、 病理学诊及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。该研究结果显示：无论是可切除还是不可 切除患者，腹膜转移均是患者死亡原因的首位。腹膜转移最终导致顽固性癌性腹水、肠道梗阻、恶液质, 成 为胃癌死亡的主要原因。
— 综合专家观点 规范临床诊疗 —
讲者：
关于共识
• 中国抗癌协会胃癌专业委员会《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》制定专家组 （排名不分先后，以姓氏拼音顺序排列）： • 组长：季加孚 • 副组长： 沈琳 • 执笔：程向东 徐惠绵 刘云鹏 徐瑞华 李子禹 朱正纲 陕飞 沈琳 孙宇 唐磊 周军 张小田
• 审校：白莉 步召德 蔡清萍 陈环球 陈嘉 陈丽荣 陈凛 陈路川 崔庆 崔书中 崔同建 戴广海 戴勇 杜义安 冯文明 高志斌 韩方海 何庆泗 何裕隆 胡祥 黄昌明 金建华 靖昌庆 李非 李国立 李国新 李进 李乐平 李宇红 梁寒 梁军 梁品 林小燕 凌扬 刘洪俊 刘静 刘平 刘天舒 刘岩 陆建伟 吕成余 马冬 马力文 马锐 茅国新 牟一平 牛作兴 潘宏铭 彭俊生 秦宝丽 曲秀娟 沈振斌 苏向前 孙益红 陶敏 童建东 万进 汪宝林 汪欣 汪昱 王巍 王潍博 王文跃 王小忠 王秀问 王亚农 吴丹 吴祖光 谢聪颖 徐建明 徐农 徐泽宽 严志龙 燕敏 杨道贵 杨建伟 杨锡贵 叶颖江 依荷芭丽.迟 印季良 印慨 应杰儿 于吉人 袁瑛 张健 张俊 张良明 张小桥 张阳 张有成 张忠涛 郑磊贞 郑振东 郑志超 郑志强 钟海均 周爱萍 周岩冰 周志伟 朱晓东 庄志祥
诊断-腹腔镜检查
适应症
• 局部进展期胃癌（cT2-4，任何
N，M0）治疗前诊断 • 局部晚期胃癌术前治疗（术前放/ 化疗）后的疗效评价
禁忌症
• 既往手术史，可疑严重腹腔粘连等 无法接受腹腔镜手术状况 • 心肺功能不全等不能耐受麻醉、手 术及二氧化碳气腹的情况
Li Z, Ji J. Ann Transl Med. 2015 Jun;3(9):126.
cancer were diagnosed worldwide and
42.5% were in China.
ASR for men, per 100,000
GLOBOCAN 2012, International Agency for Research on Cancer.
IV期胃癌特点——中国比例高
•
发生机制
尚不完全明确，“种子-土壤”学说认可度较高
缺乏连续的间皮 细胞层，容易造 成癌细胞定植
Al-Shammaa HA, et al. WJG 2008; 14:1159-1166. 徐惠绵 等.中国肿瘤临床. 2012; 39(22):1687-1690.
内容提要
2
胃癌腹膜转移的诊断与分期
特异性
69.0-89.4 85.8-98.4 79.9-95.0 82.3
阳性预测值
13.8-37.9 40.0-75.6 16.3-49.3 34.8
阴性预测值
81.2-93.1 82.9-94.4 82.3-92.9 82.2
准确性
65.0-80.4 74.9-91.5 70.7-88.4 72.1
分期-腹膜转移
结合我国目前临床现状，推荐采用日本胃癌学会制定的《胃 癌分期规约 2010年3月第14版》中腹膜转移的分期标准，也可参 考2017年第15版的分期标准。 • PX：有无腹膜转移不明者 • P0：无腹膜转移 • P1：有腹膜转移
诊断-腹腔游离细胞学检查
•
• •
腹水的收集：
足够量（≥200ml）腹水直接取腹水进行细胞学检查 无腹水 / 腹水少于200ml ：用＞250ml 温生理盐水依 次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和 道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶；于双侧膈下区、 肝下区和道格拉斯窝收集＞100 ml 灌洗液
胃癌患者腹膜转移的主要诊断手段
影像学诊断
• 影像学诊断胃癌腹膜转移难度较大，通过典型征象确诊者多已属晚期
• 推荐X线计算机断层摄影(CT)作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段
腹腔镜探查
•为有创性检查，可对腹腔内的转移情况进行评估了解转移分布及大小，并 获得明确的细胞与组织学证据 •主要适用于进展期胃癌（cT2-4及任何N和M）的治疗前诊断、术前治疗 后的疗效评价
Wang Z, et al. BMC Gastroenterol. 2011; 11:19.
诊断-影像学
CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段
• 典型征象:
– 腹膜不均匀增厚、高强度或伴结节
– 网膜饼或大网膜多发索条、结节
– 肠系膜结节状增厚 – 盆腹腔大量积液
• 间接征象：
– 腹膜转移粘连导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张
Lai H, Jin Q, Lin Y, et al. Tumour Biol. 2014; 35(10):10547-10554. Emoto S, Ishigami H, Yamashita H, et al. Gastric Cancer. 2012; 15(2):154-161. Nakata B, Hirakawa-YS Chung K, Kato Y, et al. Cancer. 1998; 83(12):2488-2492. Hwang GI, Yoo CH, Sohn BH, et al. Cancer Research and Treatment. 2004; 36(3): 178-181. 张永乐, 薛英威等. 哈尔滨医科大学学报. 2010; 44(2):181-188.
关于共识
• 注①：中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。首先由工作小组检索 Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由 专家组采用国际通用的德尔菲法（Delphi method）进行讨论和修订，直至达成共识。
• 注②：证据等级：
• • • • I级：进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据； II级：进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据； III级：进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据； IV级：任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。
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诊断-影像学
CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段
影像学方式
US
EUS CT
敏感度(95%CI)
0.09(0.03-0.21)
0.34(0.10-0.69) 0.33(0.16-0.56)
特异度(95%CI)
0.99(0.96-1.00)
0.96(0.87-0.99) 0.99(0.98-1.00)
•
标本的制作 ：腹水或腹腔冲洗液 2000 转离心 10min ；离心后小心吸出上清液，取细胞沉淀
直接涂片2张，95%酒精固定至少5分钟，采用
HE或巴氏染色法染色。 • 结果的记录：腹腔细胞学检测结果阴性者记录
为CY0，阳性记录为CY1
Li Z, Ji J. Ann Transl Med. 2015 Jun;3(9):126.
及肠梗阻等
苗智峰, 徐惠绵等. 中国实用外科杂志. 2015; 35(10): 1068-1071 Kim SJ. et al. Radiology. 2009; 253(2):407-15
诊断-血清标志物
标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断
敏感性
CEA CA125 CA19-9 CA724 17.2-40.6 13.8-46.1 17.2-37.5 34.8-44.9
诊断比值比(95%CI)
10.63(1.54-73.36)
13.07(6.42-26.62) 66.18(27.28-160.53)
PET
• • •
0.28(0.17-0.44)
0.97(0.83-1.00)
12.49(2.22-70.10)
一项meta分析共纳入了33例临床研究，比较几项检查在胃癌腹膜转移中的价值 在诊断腹膜转移的影像学中，EUS的敏感度略高， 但CT的综合性更高（敏感度、特异度以及诊断比值比） 同时，研究指出四种影像学方法均没有获得较高的敏感度，作为确诊腹膜转移的手段仍存在不足
8
内容提要
1
2 3 4 5
胃癌腹膜转移的发生机制 胃癌腹膜转移的诊断与分期
胃癌腹膜转移的预防 胃癌腹膜转移的治疗
胃癌腹膜转移相关并发症的处理
内容提要
1
胃癌腹膜转移的发生机制
发生机制
血行
肿瘤
种植
腹膜
淋巴
• • 腹膜主要由间皮细胞构成，藉由结缔组织的支持所形成的一层膜状组织。它 的主要结构包括网膜、韧带、系膜及腹膜陷凹 所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴、或腹膜直接种植生长 所致的转移形式。 腹膜转移是胃癌最常见的转移形式
Nashimoto A, et al. Gastric Cancer. 2013; 16(1): 1-27.
6
腹膜转移预后极差
P1：局限性转移（横结肠以上，上腹部）；P2：腹膜近端数个结节，分布于横结肠以下；P3：远端腹膜转移
Y. Yonemura et al. EJSO 32 (2006) 602-606
腹腔游离癌细胞检查
• 主要采用腹水或腹腔灌洗液细胞学检查，阳性结果可作为IV期胃癌的独 立诊断标准，在腹腔镜检查时同时进行 • 敏感性较低，但有助于检查肉眼无法识别的微转移
血清标志物
• 标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断
胃癌腹膜转移防治中国专家共识，中华肠胃外科杂志，2017；20(5)
随着疾病进展，腹膜转移患者比例逐渐升高
T分期
40% 35%
N分期
32.7%
33.6%
30% 25%
35%
30%
30.3% 26.7%
腹膜转移比例
25% 20% 15% 10% 5% 0.3% 0% T1 T2 T3 T4 7.7%
腹膜转移比例
20%
15.3%
15% 10% 5% 1.7% 0% N0 N1 N2 N3
发生率高
10.8% 28.0% 18.2% 13.7% 39.8% 18.7% 66.7% 59.7% 接近20% 的胃癌患者，在术前或术中即被诊断有腹膜转移。 超过50% 的胃癌患者，在实施了根治性切除手术后，发生腹膜转移5。
12.8%
12.1% 31.2% 39.6% 12.1% 10.4% 10.8%
• 注 ③：推荐级别：
• • Grade A：基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐； Grade B：基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出 弱推荐。
IV期胃癌特点——世界胃癌分布
In 2012, 0.95 million cases of gastric
研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、 病理学诊断及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。该研究显示：随着疾病临床进展（临床 T分期及N分期），腹膜转移患者比例会进一步升高。
Nashimoto A, et al. Gastric Cancer. 2013; 16(1): 1-27.
China Mainland (2011)[1] China Taiwan (2008)[2] Stage IV Stage III Korea (2011) [3] Stage II Stage I
15.3%
Japan (2012)[4]
[1] CSCO gastric cancer survey, 2011 [2] Taiwan Cancer Registry Annual Report [3] Jeong Oh, et al. J Gastric Cancer. 2011 Jun;11(2):69-77. [4] Nashimoto A, et al. Gastric Cancer (2013) 16:1-27 [5] Yonemura Y, et al. Eur J Surg Oncol. 2006; 32(6): 602-606