临床安全用药分析
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溶媒的选择与用量 输液的储存和时间（稳定性） 微粒 输液袋材质选择 高危药品严格核对（氯化钾、胰岛素？） 输液与其他治疗药之间的相互作用 信息系统故障 工作环境严格管理与监督
重点审查：
高危品种 高危人群 重要药物相互作用 重复用药 皮试品种管理 稳定性、避光等 中药注射液
现代护理报报道，护士遵医嘱给酒精中毒病人用 安定后死亡
药品风 险
天然风险
药品不良反应 （已知、未知）
人为风险
不合理用药 用药差错
认知局限性
药品质量
影响用药安全的方方面面
不合理用药 用药差错 管理缺失 流程问题 信息系统 知识不足 责任心不强 依从性差
不安全用药三个关键因素
人员因素（药品信息知识缺乏、经验缺乏、工 作人员责任心不强、医务人员协作沟通不足、 患者依从性差等）
我国制定高警示药品
2015版推荐目录：24类，14种药品
(中国药学会医院药学专业委员会 用药安全专家组)]
中药注射剂高风险目录 有严重ADR报告的注射剂品种目录
高发岗位和环节
PIVAS 自动口服摆药机 静脉输液泵 CT 碘造影剂 岗位更换、新人入职 ……
PIVAS实例
药品监管问题
信息传递错误
调配错误
错误的产生
潜在的错误
机构或管理程序、 操作程序中的缺陷
(隐匿的)
个人的过错
(由个人承担)
相互作用
病人伤害
用药错误包括：
处方差错、遗漏给药、时间错误、非授 权给药、剂量不当、剂型差错、输液配 置错误、给药技术错误、使用变质药或 过期药、监测错误、配伍禁忌、依从性 失误 。
2008年10月6日，黑龙江“刺五加注射液”，6名患者 出现严重不良反应，3例死亡
2009年2月，“双黄连注射液”，3名患者发生不良事 件，死亡1例
2009年3月，广东“香丹注射液”，13名患者出现严 重药物不良反应
典型事件
北青报报道“2008.03”年过八旬的老人，被 送入某医院急诊室就医
工作环节可能存在的隐患
风险分析 高发环节识别 高危品种控制 高危人群监测
静脉用药 高警示药品（High-Alert Medication)
高警示药品概念
2001年美国医疗安全协会ISMP 若使用不当会对患者造成严重伤害或死
亡的药物。 特点：药理作用强度大；治疗窗窄；可
致严重ADR；对储存、使用有特殊要求； 调配或使用时易产生混淆。 出现差错频率可能不高一旦发生则后果 非常严重。
信息化程度
双核对
退药
工作量
专业能力
货位码放
告知
审方
规范
包装 医药市场 与信息
法 律与 规 范
药师审核
医嘱 护士执行
流程与职责
患者依从
监督力度 信息流
预案
发现与预测 分享与防范
系统漏洞
药品与调剂
药品使用
Fra Baidu bibliotek
质量与风险
患 者 用 药 安 全
药品安全问题
药品本身问题 药品质量问题
药品使用问题
处方错误
用药错误
临床安全用药管理 与案例分析
首都医科大学附属北京友谊医院 沈素 2016.6
主要内容
用药安全背景与涉及环节 具体案例分析 加强用药安全管理措施
用药安全？
用药安全
是指上市药品在使用过程中出现的安全 性问题。
临床用药安全：
用药错误、药品质量、药物固有的不安 全因素以及治疗过程中每个环节等造成。
中药注射液
问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、
澄明度的变化或不溶性微粒超标等
危害：局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和
水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在 危害较大 中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节
中药注射液溶媒的选择
药名
大蒜素 鱼腥草 穿心莲内酯 痰热清 生脉 舒血宁 香丹 灯盏细辛 灯盏花素 血栓通 血塞通※ 脑心通 醒脑静 苦碟子 瓜萎皮 舒肝宁 消癌平 康艾 银杏叶提取物（金纳多） 盐酸川芎嗪(H11020960) 葛根素（H20020392）
……
临床治疗环节
处方、医嘱的合理性 给药途径，用法、用量恰当性 ADR和ADE监测规范管理和及时性 处方、医嘱点评，纠正处方书写错误用药失
误 病区药品的监管 开展上市后药品再评价
患者使用环节
服药指导 正确使用 用药的顺应性 对生活习惯的健康指导、用药知识的宣教 药历管理 治疗效果反馈，长期良好交流
溶媒选择
GS GNS 5%～10%GS GS NS 5%GS 5%GS 5%GS 5%～10%GS 0.9%NS 5%～10％GS NS 10%GS 5～10 %GS 5% GS 5~10%GS NS 5%GS NS 5%GS 10%GS 5%～ 10% GS 5%～10％GS NS NS GS 低分子右旋糖酐. 5%GS NS 5%GS NS
当晚护士给老人打针时，应注射10分钟的液 体，护士5分钟内注射完毕，老人当场死亡
鉴定结论认为，医院在对老人诊疗过程中， 存在告知不足、静脉注射速度过快等医疗过 失，赔偿王老人家属3.6万元
典型事件
中广网报道 2009.11.28某院实习护士拿错药，给 患者输入治疗阑尾炎的药物却错输成胰岛素
山东某医院实习护士，违规独立操作输液，输入 变质药物（含絮状物），致患者陷入亚植物状态， 法院判决医院赔偿13万元
外界因素（药品监管不力、工作环境的影响、 工作流程不合理、药品供应不良行为等）
药物因素（药物自身特性、药品包装缺陷等）
临床不安全用药因素中，人的因素居于主导地位
患者用药风险环节
人员
药品采购
药品养护
疲劳 精神状态
干扰
搭配
品种遴选
生产企业
环境
供货商
招标采购
入库验收
目录外品种采购
温湿度
药品效期
空间与货位 库存量
个人的 ME的原因
系统的
责任心
从未掌握
未正确掌握专业知识
疏忽
原先掌握，但遗忘
环境的 系统的
体制的 管理程序的 操作程序的
用药安全涉及药事管理各环节
药品物流环节
采购、验收 储存、保管、效期管理 麻醉精神药品 高危药品
……
药品调剂环节
审方、调配、核对、发药 用药交待 咨询服务 单剂量口服摆药机 静脉用药集中配置
药品损害：是指由于药品质量不符合国 家药品标准造成的对患者的损害。
用药错误：是指合格药品在临床使用全 过程中出现的、任何可以防范的用药不 当。
典型事 件
2006年“欣弗”事件我国已造成了99例不良反应事件， 以及10人死亡
2008江西“博雅”静脉注射用人免疫球蛋白，先后有 6名患者死亡
2008年2月，中国出口肝素钠原料药生产的注射液， 在美国几十家医院引起1000多例病人的严重不良反应， 并有81 名病人死亡
重点审查：
高危品种 高危人群 重要药物相互作用 重复用药 皮试品种管理 稳定性、避光等 中药注射液
现代护理报报道，护士遵医嘱给酒精中毒病人用 安定后死亡
药品风 险
天然风险
药品不良反应 （已知、未知）
人为风险
不合理用药 用药差错
认知局限性
药品质量
影响用药安全的方方面面
不合理用药 用药差错 管理缺失 流程问题 信息系统 知识不足 责任心不强 依从性差
不安全用药三个关键因素
人员因素（药品信息知识缺乏、经验缺乏、工 作人员责任心不强、医务人员协作沟通不足、 患者依从性差等）
我国制定高警示药品
2015版推荐目录：24类，14种药品
(中国药学会医院药学专业委员会 用药安全专家组)]
中药注射剂高风险目录 有严重ADR报告的注射剂品种目录
高发岗位和环节
PIVAS 自动口服摆药机 静脉输液泵 CT 碘造影剂 岗位更换、新人入职 ……
PIVAS实例
药品监管问题
信息传递错误
调配错误
错误的产生
潜在的错误
机构或管理程序、 操作程序中的缺陷
(隐匿的)
个人的过错
(由个人承担)
相互作用
病人伤害
用药错误包括：
处方差错、遗漏给药、时间错误、非授 权给药、剂量不当、剂型差错、输液配 置错误、给药技术错误、使用变质药或 过期药、监测错误、配伍禁忌、依从性 失误 。
2008年10月6日，黑龙江“刺五加注射液”，6名患者 出现严重不良反应，3例死亡
2009年2月，“双黄连注射液”，3名患者发生不良事 件，死亡1例
2009年3月，广东“香丹注射液”，13名患者出现严 重药物不良反应
典型事件
北青报报道“2008.03”年过八旬的老人，被 送入某医院急诊室就医
工作环节可能存在的隐患
风险分析 高发环节识别 高危品种控制 高危人群监测
静脉用药 高警示药品（High-Alert Medication)
高警示药品概念
2001年美国医疗安全协会ISMP 若使用不当会对患者造成严重伤害或死
亡的药物。 特点：药理作用强度大；治疗窗窄；可
致严重ADR；对储存、使用有特殊要求； 调配或使用时易产生混淆。 出现差错频率可能不高一旦发生则后果 非常严重。
信息化程度
双核对
退药
工作量
专业能力
货位码放
告知
审方
规范
包装 医药市场 与信息
法 律与 规 范
药师审核
医嘱 护士执行
流程与职责
患者依从
监督力度 信息流
预案
发现与预测 分享与防范
系统漏洞
药品与调剂
药品使用
Fra Baidu bibliotek
质量与风险
患 者 用 药 安 全
药品安全问题
药品本身问题 药品质量问题
药品使用问题
处方错误
用药错误
临床安全用药管理 与案例分析
首都医科大学附属北京友谊医院 沈素 2016.6
主要内容
用药安全背景与涉及环节 具体案例分析 加强用药安全管理措施
用药安全？
用药安全
是指上市药品在使用过程中出现的安全 性问题。
临床用药安全：
用药错误、药品质量、药物固有的不安 全因素以及治疗过程中每个环节等造成。
中药注射液
问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、
澄明度的变化或不溶性微粒超标等
危害：局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和
水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在 危害较大 中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节
中药注射液溶媒的选择
药名
大蒜素 鱼腥草 穿心莲内酯 痰热清 生脉 舒血宁 香丹 灯盏细辛 灯盏花素 血栓通 血塞通※ 脑心通 醒脑静 苦碟子 瓜萎皮 舒肝宁 消癌平 康艾 银杏叶提取物（金纳多） 盐酸川芎嗪(H11020960) 葛根素（H20020392）
……
临床治疗环节
处方、医嘱的合理性 给药途径，用法、用量恰当性 ADR和ADE监测规范管理和及时性 处方、医嘱点评，纠正处方书写错误用药失
误 病区药品的监管 开展上市后药品再评价
患者使用环节
服药指导 正确使用 用药的顺应性 对生活习惯的健康指导、用药知识的宣教 药历管理 治疗效果反馈，长期良好交流
溶媒选择
GS GNS 5%～10%GS GS NS 5%GS 5%GS 5%GS 5%～10%GS 0.9%NS 5%～10％GS NS 10%GS 5～10 %GS 5% GS 5~10%GS NS 5%GS NS 5%GS 10%GS 5%～ 10% GS 5%～10％GS NS NS GS 低分子右旋糖酐. 5%GS NS 5%GS NS
当晚护士给老人打针时，应注射10分钟的液 体，护士5分钟内注射完毕，老人当场死亡
鉴定结论认为，医院在对老人诊疗过程中， 存在告知不足、静脉注射速度过快等医疗过 失，赔偿王老人家属3.6万元
典型事件
中广网报道 2009.11.28某院实习护士拿错药，给 患者输入治疗阑尾炎的药物却错输成胰岛素
山东某医院实习护士，违规独立操作输液，输入 变质药物（含絮状物），致患者陷入亚植物状态， 法院判决医院赔偿13万元
外界因素（药品监管不力、工作环境的影响、 工作流程不合理、药品供应不良行为等）
药物因素（药物自身特性、药品包装缺陷等）
临床不安全用药因素中，人的因素居于主导地位
患者用药风险环节
人员
药品采购
药品养护
疲劳 精神状态
干扰
搭配
品种遴选
生产企业
环境
供货商
招标采购
入库验收
目录外品种采购
温湿度
药品效期
空间与货位 库存量
个人的 ME的原因
系统的
责任心
从未掌握
未正确掌握专业知识
疏忽
原先掌握，但遗忘
环境的 系统的
体制的 管理程序的 操作程序的
用药安全涉及药事管理各环节
药品物流环节
采购、验收 储存、保管、效期管理 麻醉精神药品 高危药品
……
药品调剂环节
审方、调配、核对、发药 用药交待 咨询服务 单剂量口服摆药机 静脉用药集中配置
药品损害：是指由于药品质量不符合国 家药品标准造成的对患者的损害。
用药错误：是指合格药品在临床使用全 过程中出现的、任何可以防范的用药不 当。
典型事 件
2006年“欣弗”事件我国已造成了99例不良反应事件， 以及10人死亡
2008江西“博雅”静脉注射用人免疫球蛋白，先后有 6名患者死亡
2008年2月，中国出口肝素钠原料药生产的注射液， 在美国几十家医院引起1000多例病人的严重不良反应， 并有81 名病人死亡