重症病人肠内营养管理ppt课件
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重症病人肠内 营养管理
.
1
张淑香
硕士; 硕士研究生导师;副主任护师 山东省千佛山医院重症医学科护士长 中华肠内肠外营养护理学组委员 山东省重症护理学会副主任委员 山东省重症医学质控中心专家 山东省卫生应急专家
13791126551; zsx6551@sina.com
.
2
营养不良的原因
重症病人营养不良发生率100％ 重症病人的代谢特点
48h内”，并且血液动力学稳定、无 EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。
推荐意见：重症病人在条件允许时
应尽早开始肠内营养(B级)
中华医学会重症分会,危重病人营养 支持指南2006年5月
.
9
EN的程序
㈠评估营养状态 是否需要 ㈡确定营养需求 要多少 ㈢实施营养支持 怎么给
.
10
NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具
整蛋白制剂：能全力、安素等 •含膳食纤维制剂：能全力，瑞先等 •高能量制剂：高能能全力 瑞高等
匀浆制剂(匀浆膳) ③特殊膳食(糖尿病饮食等) ：康全力
.
20
匀浆膳
2两馒头100ｇ 233卡 蛋白7.8ｇ 1袋牛奶250ml 162卡 蛋白7.5ｇ 2个鸡蛋120ｇ 187卡 蛋白15.2ｇ 花生油20ｇ(脂肪) 200卡 2-4两冬瓜或西葫芦炒 一份含800卡、蛋白30ｇ、800-900ml,
.
17
人体必需营养素
❖巨营养素
•碳水化和物
•蛋白质
•脂肪
❖水:55-65%
❖微营养素3-4%
•维生素 •电解质 •微量元素
.
18
肠内营养制剂
.
19
EN制剂类型
①要素膳(elemental diet)
•游离氨基酸：Vivonex(维沃)
•短肽类：百普素、百普力
②非要素膳(non-elemental diet)
鼻胃管
.
3
危重病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，主要因胰岛素 抵抗、糖原分解和糖异生增加所致
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
渗透压440毫渗量.PH4.0 每日1000-2000ml,加温开水及电解质等
.
22
整蛋白制剂
安素粉剂：400g,2000卡/瓶,无膳食纤维 含水解蛋白64g, 氮10g, 含糖242g,热卡968; 脂肪16g, 热卡150;
糖渗脂透比压64:413;非毫蛋渗白量热;PH卡。4:氮.0=144:1
800～1200
重度不良
>40 <60 <21 <1.0 <1.2
<16
<800
.
12
㈡确定营养需要量
间接能量测定仪：代谢车 人体成分测量仪 Harris-Benedict公式
避免过度喂养
.
13Βιβλιοθήκη Baidu
㈡确定营养需要量
①按基础能量消耗计算
Harris-Benedict 公式:
BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female)
热量来源--脂肪、糖和蛋白
•脂肪(产热9.3Kcal/g) •糖(产热4Kcal/g) •蛋白质(产热4Kcal/g)
营养 底物
非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统 ❖糖脂比例=3:2或1:1 ❖蛋白质1～3g/(kg.d)
❖脂肪1～1.5g/(kg.d)
葡萄糖>100g<250g/d
❖非蛋白热卡:氮=100～250:1
(W：体重；H：身高；A：年龄)
㈡确定营养需要量
②按实际情况计算
根据患者身体情况、病变程度、营养 状况、实际体重以及标准体重等因素 综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体 重-理想体重）+理想体重；早期20～ 25kcal/(kg.d) ，病情稳定后30～ 35kcal/(kg.d)。
㈡确定营养需要量
只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩
消化吸收功能受限 屏障功能削弱 免疫功能不良
营养不良
内毒素/细菌易位
SIRS SEPSIS MODS
如何维护肠道功能
充足的血液供应。 避免肠道长期旷置，及早进行EN。 应用保护肠粘膜的营养物质。 保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素。
EN的时机
早期EN的概念：“进入ICU 24～
每日二份,热卡1600,蛋白60ｇ 一个鸡蛋=2两豆腐=1两瘦肉=1袋牛奶
山东省千佛山医院
.
21
短肽类制剂
代表产品为百普素和百普力 百普素：125g/袋;无膳食纤维 百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶,500卡/瓶
含脂肪水解8.5蛋g白,热2卡0g8,0氮; 3g。,含糖88g,热卡352 糖脂比4:1; 非蛋白热卡:氮=144:1
每平勺10g,50g加温水200ml溶解至 250ml, 1卡/ml,浓度20% 每日1000-2000ml,根据病情加入电解质等
.
23
整蛋白纤维型制剂
能全力：1.0卡/ml,500ml,500卡/瓶
含蛋白20g,氮3g,
含糖62g,热卡248; 脂肪20g, 热卡196;
非蛋白热卡:氮=133:1
.
11
㈠评估营养状况
参数
轻度不良 中度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
白蛋白(g/L)
30～35 21～30
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5
前白蛋白
1.6～2.0
1.5-1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
糖脂比1.2:1; 7.5g膳食纤维 渗透压250毫渗量.PH6.4-6.8
每日需要1000-2000ml,+温开水电解质等
.
24
㈢实施营养支持
①口服
②管飼
EN管饲途径
鼻胃(肠) 管
经皮胃造 口置管
经皮胃空肠 造口置管
.
26
EN输注途 径的选择
时间>6周
误吸危险
无
有
经皮内镜下空肠置 管(PEJ)、经皮内镜 下胃造口(PEG)
.
4
营养支持的原则
合理的营养 避免过度喂养 overfeeding →underfeeding
.
5
常用营养方式
肠内营养(EN) 首选生理性途径
肠外营养(PN) 人为的治疗途径 混合营养（ PN+EN ）“全营养” PPN+PEN
旷置肠道对机体的影响
肠道是应激反应的中心--是MODS
的发动机，motor
.
1
张淑香
硕士; 硕士研究生导师;副主任护师 山东省千佛山医院重症医学科护士长 中华肠内肠外营养护理学组委员 山东省重症护理学会副主任委员 山东省重症医学质控中心专家 山东省卫生应急专家
13791126551; zsx6551@sina.com
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2
营养不良的原因
重症病人营养不良发生率100％ 重症病人的代谢特点
48h内”，并且血液动力学稳定、无 EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。
推荐意见：重症病人在条件允许时
应尽早开始肠内营养(B级)
中华医学会重症分会,危重病人营养 支持指南2006年5月
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9
EN的程序
㈠评估营养状态 是否需要 ㈡确定营养需求 要多少 ㈢实施营养支持 怎么给
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10
NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具
整蛋白制剂：能全力、安素等 •含膳食纤维制剂：能全力，瑞先等 •高能量制剂：高能能全力 瑞高等
匀浆制剂(匀浆膳) ③特殊膳食(糖尿病饮食等) ：康全力
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20
匀浆膳
2两馒头100ｇ 233卡 蛋白7.8ｇ 1袋牛奶250ml 162卡 蛋白7.5ｇ 2个鸡蛋120ｇ 187卡 蛋白15.2ｇ 花生油20ｇ(脂肪) 200卡 2-4两冬瓜或西葫芦炒 一份含800卡、蛋白30ｇ、800-900ml,
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人体必需营养素
❖巨营养素
•碳水化和物
•蛋白质
•脂肪
❖水:55-65%
❖微营养素3-4%
•维生素 •电解质 •微量元素
.
18
肠内营养制剂
.
19
EN制剂类型
①要素膳(elemental diet)
•游离氨基酸：Vivonex(维沃)
•短肽类：百普素、百普力
②非要素膳(non-elemental diet)
鼻胃管
.
3
危重病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，主要因胰岛素 抵抗、糖原分解和糖异生增加所致
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
渗透压440毫渗量.PH4.0 每日1000-2000ml,加温开水及电解质等
.
22
整蛋白制剂
安素粉剂：400g,2000卡/瓶,无膳食纤维 含水解蛋白64g, 氮10g, 含糖242g,热卡968; 脂肪16g, 热卡150;
糖渗脂透比压64:413;非毫蛋渗白量热;PH卡。4:氮.0=144:1
800～1200
重度不良
>40 <60 <21 <1.0 <1.2
<16
<800
.
12
㈡确定营养需要量
间接能量测定仪：代谢车 人体成分测量仪 Harris-Benedict公式
避免过度喂养
.
13Βιβλιοθήκη Baidu
㈡确定营养需要量
①按基础能量消耗计算
Harris-Benedict 公式:
BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female)
热量来源--脂肪、糖和蛋白
•脂肪(产热9.3Kcal/g) •糖(产热4Kcal/g) •蛋白质(产热4Kcal/g)
营养 底物
非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统 ❖糖脂比例=3:2或1:1 ❖蛋白质1～3g/(kg.d)
❖脂肪1～1.5g/(kg.d)
葡萄糖>100g<250g/d
❖非蛋白热卡:氮=100～250:1
(W：体重；H：身高；A：年龄)
㈡确定营养需要量
②按实际情况计算
根据患者身体情况、病变程度、营养 状况、实际体重以及标准体重等因素 综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体 重-理想体重）+理想体重；早期20～ 25kcal/(kg.d) ，病情稳定后30～ 35kcal/(kg.d)。
㈡确定营养需要量
只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩
消化吸收功能受限 屏障功能削弱 免疫功能不良
营养不良
内毒素/细菌易位
SIRS SEPSIS MODS
如何维护肠道功能
充足的血液供应。 避免肠道长期旷置，及早进行EN。 应用保护肠粘膜的营养物质。 保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素。
EN的时机
早期EN的概念：“进入ICU 24～
每日二份,热卡1600,蛋白60ｇ 一个鸡蛋=2两豆腐=1两瘦肉=1袋牛奶
山东省千佛山医院
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21
短肽类制剂
代表产品为百普素和百普力 百普素：125g/袋;无膳食纤维 百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶,500卡/瓶
含脂肪水解8.5蛋g白,热2卡0g8,0氮; 3g。,含糖88g,热卡352 糖脂比4:1; 非蛋白热卡:氮=144:1
每平勺10g,50g加温水200ml溶解至 250ml, 1卡/ml,浓度20% 每日1000-2000ml,根据病情加入电解质等
.
23
整蛋白纤维型制剂
能全力：1.0卡/ml,500ml,500卡/瓶
含蛋白20g,氮3g,
含糖62g,热卡248; 脂肪20g, 热卡196;
非蛋白热卡:氮=133:1
.
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㈠评估营养状况
参数
轻度不良 中度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
白蛋白(g/L)
30～35 21～30
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5
前白蛋白
1.6～2.0
1.5-1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
糖脂比1.2:1; 7.5g膳食纤维 渗透压250毫渗量.PH6.4-6.8
每日需要1000-2000ml,+温开水电解质等
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24
㈢实施营养支持
①口服
②管飼
EN管饲途径
鼻胃(肠) 管
经皮胃造 口置管
经皮胃空肠 造口置管
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EN输注途 径的选择
时间>6周
误吸危险
无
有
经皮内镜下空肠置 管(PEJ)、经皮内镜 下胃造口(PEG)
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4
营养支持的原则
合理的营养 避免过度喂养 overfeeding →underfeeding
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5
常用营养方式
肠内营养(EN) 首选生理性途径
肠外营养(PN) 人为的治疗途径 混合营养（ PN+EN ）“全营养” PPN+PEN
旷置肠道对机体的影响
肠道是应激反应的中心--是MODS
的发动机，motor