前列腺癌的CAB及IHT治疗

治疗时机：
• 文献报道早期治疗优于延迟治疗
治疗时限：
• 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定
内放疗联合内分泌治疗的适应症
• 前列腺体积＞60ml
70
内分泌治疗的方式(1)
最大雄激素阻断MAB 单用抗雄激素药 雌激素治疗 联合激素疗法CAB 甾体类及非甾体类 LHRH 激动剂 抗雄激素药物 睾丸切除术 肾上腺来源雄激素 的抑制剂
内分泌治疗的方式(2)
新辅助内分泌治疗(NHT) 辅助内分泌治疗(AHT) 间歇性内分泌治疗(IHT)
一组欧洲402例前瞻性随机研究显示，T2期 肿瘤应用新辅助治疗者局部复发率为 3 ％，而 直接手术为11％（p=0.03）。
Urology, 2001, 57(1):117-21.
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
结 果 （ 四 ） 长 于 3 个 月 的 治 疗 可 以 延 长 无 PSA 复 发
目的
减少肿瘤体积、降低临床分期、进而延 长生存率、同时将根治术的适应症扩大至 T3期。
——前列腺癌诊断治疗指南
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
药物的选择
LHRH－A和抗雄激素 LHRH-A 抗雄激素药物 雌二醇氮芥
MAB方法疗效更为可靠。时间 3-9个 月。
手术去势与药物去势
药物去势与手术去势等效。 药物去势：
优点：无手术危险, 无潜在精神创伤, 可间歇治疗。 患者更愿意接受LHRHa的治疗。 缺点：费用高，需每月去医院注射。
睾丸切除：
优点：单次治疗，费用低。 缺点：手术风险，潜在精神创伤，不能间歇治疗。
患者选择LHRHa的理由
避免手术(36%) 治疗有效(18%) 药物治疗方便(10%) 医生建议(10%)
存活期
——前列腺癌诊断治疗指南
*1 项应用雄激素最大限度阻断 5个月的研究表明，自
第3年开始，新辅助治疗的无PSA复发生存期延长
Urology 2001; 58:71-7.
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
结果（五）不能降低淋巴结浸润
——前列腺癌诊断治疗指南
• 单纯去势
药物去势或手术去势
• 去势+抗雄 • 间歇内分泌治疗 • 连续内分泌治疗
局限高危前列腺癌的治疗
（T1cT2c，PSA>20 或 GS>8)
预期寿命＞10年 根治性治疗为主: 联合内分泌治疗 • 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) • 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) • 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) • 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 预期寿命＞5年 • 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) • 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 不符合上述条件 • 内分泌治疗或观察等待治疗
3 2 1
nd
0
去势前
去势后
联合治疗
Labrie et al, Antiandrogens in Prostate Cancer 1996; ESO Monograph, Springer: 63
22个CaP随机试验的综合分析: MAB与单独去势
100
估计存活百分比
MAB
80
单独去势
60
40
20
26.2%
PCTCG, Lancet 1995; 346: 265 PCTCG, Lancet 2000; 1491: 355
内分泌治疗需维持多长时间？ 终生：手术去势，药物去势 非激素依赖性CaP是否需要维持内 分泌治疗？
联合治疗与单独去势相比
是否有生存优势？
2004年ASCO最新报告
康士得联合治疗的优势
前列腺癌分类——根据危险因素
低危前列腺癌 (≤2Ta, PSA＜10，GS≤6) 中危前列腺癌 (2Tb, PSA10 ～20 ，GS=7) 高危前列腺癌 (≥2Tc, PSA＞20，GS≥8)
• 局限高危前列腺癌（localized high risk)
T1cT2c，PSA>20 或 GS≥8
——前列腺癌诊断治疗指南
4 项随机前瞻性 3 个月新辅助治疗方案比较 了精囊的肿瘤浸润率，新辅助治疗不能降低精 囊的浸润。
J Urol, 2000, 164(11):1465-72.
辅助内分泌治疗(AHT)：
适应症：
• 根治术后病理切缘阳性 • 术后病理淋巴结阳性(pN+) • 术后病理证实＞T3期 • T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA ＞20ng/ml) • ＞T3期放疗后辅助内分泌治疗
单纯去势治疗时，在某一特定时刻有 100例患者死亡
联合氟他胺治疗时，在同一特定 时刻有92例患者死亡,8例存活
联合康士得治疗时，在同一特定时刻 有80例患者死亡，20例可存活
低危、中危PC治疗——内分泌治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
内分泌治疗(HT)
预期寿命＜10年 严重疾病不能耐受手术 方法：
AI
时间
治疗方法:
化疗 姑息性放疗 根治术 放射治疗 内分泌治疗 锶89内放疗 内外放疗 内分泌治疗 诱导分化剂 ‘观察等待’ T3,HT后RP 实验性治疗
前列腺癌的初次治疗 • 观察等待治疗 (Watchful Waiting) • 根治手术 (Radical prostatectomy) • 内放疗 (Brachytherapy) • 体外放疗（EBRT） • 内分泌治疗(HT) • 实验性前列腺癌局部治疗
Huggins C, Hodges CV. Cancer Res. 1941;1:293-279. 60 Stilbestrol, 1 mg daily Units per 100 mL Serum
40
Acid Phosphatase
20
Alkaline Phosphatase
0 40
50
60 Time (Days)
降低骨相关事件发生率(SRE)
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
概念
前列腺癌患者，在根治性前列腺切除 术前，进行一定时间的内分泌治疗。
——前列腺癌诊断治疗指南
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
p > 0.1, ns (3.5% 1.9)
0 1 2 3 4 5+
年
Prostate Cancer Trialists Collaborative Group, Lancet 1995; 346: 265
CAB与单独去势的比较
综合分析: 27个始于1991年以前的随机试验 单独去势与MAB比较 去势： 手术 LHRHa：goserelin，leuprolide buserelin，decapeptyl 抗雄激素药：尼鲁米特，氟他胺，孕酮 结果：5年生存率增加约2~ 3%
小结
新辅助治疗可以降低临床分期，降低 前列腺切缘肿瘤的阳性率，提高局部控 制率，长于3个月的治疗可以延长无 PSA 复发的存活期，而对总存活期的作用需 更长时间的随访。
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
结果（三）减少局部复发率
——前列腺癌诊断治疗指南
• 局部进展前列腺癌（locally advanced PC)
T3T4 M0N0
• 转移前列腺癌（Metastasis PC) • 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)
The Effect of Castration, of Estrogen, and of Androgen Injection on Serum Phosphatase in Metastatic Carcinoma of the Prostate
前列腺癌的内分泌治疗
李清华
前列腺癌的发展过程
晚期CaP
高分级 PIN
早期CaP
局部晚期
非激素依 转移性CaP 赖性CaP
<T2N0M0
T3-4N0M0
M1,>N1, D
AI
时间
前列腺癌的治疗
晚期CaP
高分级 PIN
早期CaP
局部晚期
转移性CaP
非激素依 赖性CaP
<T2N0M0
T3-4N0M0
M1,>N1, D
*意大利303例前瞻性随机，MBA ，3个月。B期和 C期均有20％的病例组织学证实临床分期降低。
Urology, 2001, 57(1):117-21. Eur Urol, 2000, 38(6):706-13.
——前列腺癌诊断治疗指南
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
局部进展前列腺癌治疗（T3b~T4）
• 体外放疗+Hale Waihona Puke Baidu助内分泌治疗（XRT+HT）
• 内放疗+辅助内分泌治疗
• 内分泌治疗（HT） (LHRH only，MAB，IHT)
转移前列腺癌治疗
早期内分泌治疗
药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）
骨转移治疗
• 放疗，放射性核素治疗 • 镇痛治疗 • 双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa)
——前列腺癌诊断治疗指南
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
手术
手术时间、术中出血量、住院时间、手术 并发症、手术难易程度等无明显区别
J Urol, 2000, 164(11):1465-72.
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
结果（二）可以降低前列腺切缘肿瘤阳性率
10/11项 随机前瞻性3个月新辅助治疗 切缘肿瘤阳性率从 37.1％ -64.8％降低至8％-27.7％（统计学意义） T1 1/1项 有降低的趋势，但无统计学意义 T2 7/7项 降低的幅度为48.5％至81.6％（统计学意义） T3 3/5项 切缘阳性率从 61％-64％ 降至26％-42％ （统计学 意义） 2/5项 有降低的趋势，但无统计学意义 对于新辅助治疗可以降低前列腺切缘肿瘤阳性率的结论，几乎没 有异议。
——前列腺癌诊断治疗指南
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
结果（一）：可能降低临床分期
* 欧洲 402 例前瞻性随机， MBA ， 3 个月。 30 ％的
病例临床分期降低，15％的病例病理学降期，其 中T2期有统计学意义， 而T3期无统计学意义。

与单独去势相比，康士得联合治疗降 低死亡风险达20％，在临床和统计学上 都体现了生存优势。

康士得的这种生存优势概率达98.5%。
Klotz LH, et al. ASCO annual meeting 2004
康士得联合治疗对晚期CaP病人有生存优势
●
1. Schellhammer PF et al. Br J Urol 2004; In Press. 2. PCTCG. Lancet 2000; 355: 1491-1498. 3. Schellhammer PF et al. Urology 1997; 50: 330-336.
MAB或CAB机制
肾上腺产生的睾酮：5~10% 睾丸产生睾酮：90~95% LHRHa 通过抑制垂体 LH 而抑制睾丸产生睾酮， 手术去势直接去除睾丸来源的雄激素，但均对肾 上腺来源的睾酮没有影响。 去势联合抗雄药使雄激素阻断更完全
CAB治疗后DHT的清除
5
前列腺内DHT
4
nd =不能检测到
6 项随机前瞻 3 个月新辅助治疗方案比较了 淋巴结的转移情况，其中 1 项 T2 期治疗后淋巴 结浸润减少，而其他无明显区别。
J Urol, 2000, 164(11):1465-72.
根治术前新辅助治疗
Neoadjuvant hormonal ablative therapy
结果（六）不能降低精囊浸润
局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)
临床分期T3a
• 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 • 影象学(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯
双侧精囊无异常
治疗
• 预期寿命＞10年：NHT+RP (可选择) • 预期寿命＜10年：NHT+EBRT
EBRT+AHT HT
BJU int. 2005, 95 (6): 751-6