恶性肿瘤深静脉血栓形成诊治进展88

恶性肿瘤深静脉血栓形成诊治进展

摘要】血栓形成是恶性肿瘤患者常见的并发症,是仅次于恶性肿瘤本身引起患者

死亡的第2位原因。恶性肿瘤患者合并血栓形成,不仅增加治疗难度,而且降低患

者生存质量及缩短生存期,因此恶性肿瘤与血栓性疾病的相关性受到临床医生的广

泛关注。早发现规范诊治恶性肿瘤深静脉血栓形成，可提高患者的生活质量，延

长生存期。

【关键词】恶性肿瘤深静脉血栓形成

【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）30-0042-02

1 流行病学

近些年来，随着恶性肿瘤病人的增加，肿瘤合并深静脉血栓的患者也不断增多。研究发现，恶性肿瘤患者DVT（深静脉血栓）发生率为10-30%，与非肿瘤患

者相比，增加了约4-6倍[1]。在Goldhaber等的一项报道中，分析5451例彩超诊

断的DVT，其中32％为肿瘤患者[2]。某些特定类型的肿瘤[3],如原发性脑肿瘤、

胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌及非小细胞肺癌合并血栓形成的风险较高。

不同部位、不同病理类型的恶性肿瘤对DVT形成的影响也有所不同，国外报道胰

腺癌、卵巢癌和中枢神经系统恶性肿瘤DVT的发生率最高，其次是胃肠道肿瘤、

肺癌和卵巢癌，皮肤癌、前列腺癌DVT的发生率最低。

血栓形成是恶性肿瘤患者常见的并发症,是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡

的第2位原因。恶性肿瘤患者合并血栓形成,不仅增加治疗难度,而且降低患者生

存质量及缩短生存期,因此恶性肿瘤与血栓性疾病的相关性引起临床医生的广泛关注。

2 高危因素及发病机制

恶性肿瘤患者发生血栓的危险性与多种因素相关[4]，包括原发肿瘤部位、病

理类型、转移情况、年龄、活动减少、感染和治疗措施等。肿瘤类型不同，其相

关性血栓形成的发生率也不相同。肿瘤转移可导致病情恶化，从而使血栓形成的

发生率明显升高。化疗时细胞毒药物可以促进或加速血栓形成，因此化疗患者VTE的发生率高于非化疗时的6.5倍[5]。放疗可严重损伤血管内皮细胞，导致肿

瘤细胞促炎因子的释放。接受手术治疗和植入中心静脉导管的恶性肿瘤患者发生

血栓的危险度升高。其他因素，如长期的活动受限、肿瘤压迫等，导致恶性肿瘤

的静脉血流处于静滞状态，并发生涡流，从而促使和加重了血栓形成。

恶性肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂。1）肿瘤细胞释放的一系列细胞因子、宿主的免疫反应,恶性肿瘤通过多种机制破坏了机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡,使机体处于易栓状态；2）抗肿瘤的治疗如化疗、放疗，手术等可以加重上述

失衡状；这些因素都参与了全身凝血功能状态的改变，最终导致了DVT的发生[6]。3）机体的易栓状态对肿瘤的生长、转移起促进作用，形成一个恶性循环，最终

导致血栓形成。常见的原因主要有有创伤，手术，静脉炎，长期卧床等。在恶性

肿瘤患者中，即使不存在上述危险因素，其DVT的发生率仍明显升高。

3 临床表现

除原发肿瘤的表现外均出现单侧或双侧肢体肿胀、疼痛、表浅静脉扩张及皮

温增高[7]。DVT发病较急, 12-24h内患侧肢体出现肿胀、无力。完全性阻塞者肢

体肿胀压痛明显,皮温降低,皮色发紫,伴有下肢静脉曲张，足背动脉搏动扪不清。

不完全性阻塞者肢体肿胀较轻,皮色正常或轻度改变。

临床上将血栓分为上肢和下肢深静脉血栓，其中下肢深静脉血栓发生率高。

下肢深静脉血栓又分成三种类型，即周围型、中心型和混合型。

周围型下肢深静脉血栓形成也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，临床上主要表现

为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背

屈时牵拉腓肠肌疼痛及腓肠肌压痛。中央型下肢深静脉血栓形成也称髂股静脉血

栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有

血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐

渐上升，直至全下肢水肿始被发现。因此，出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。

4 血栓的诊断

一般认为诊断VTE的金标准是静脉造影，但其缺点是有创，费用较高，有一

定危险性和并发症，对于浅表和肢体部位的血栓多选择超声显像，超声显像是一

项无创又特异的检查。具体检查方法如下：

4.1 血液流变学阻抗体积描记测定[8]：测定腿、脚以确定血液循环的状况，

对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对

于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。

4.2 血浆D二聚体测定[8]：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高

（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞0.5mg/L有重要参考价值。

由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别

诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的

诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二

聚体也可＞0.5mg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上

的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

4.3 彩色多普勒超声探查[9]:下肢深静脉血栓形成的超声下表现为：血栓阻塞

部位管腔增宽，腔内见实质性细密光团，急性期呈均质低回声，慢性期呈不均质、不规则中等或强回声。完全闭塞时彩色多普勒显示无血流信号，不完全闭塞时可

见血流充盈缺损，周边缝隙状血流信号，其中部分急性期不完全闭塞的血栓近端

可随血流而略微浮动，若有继发下肢深静脉瓣功能不全，行乏氏实验可见管腔有

明显血流返流。其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、

监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保

持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。

所有患者在出现肢体肿胀时均采用彩色超声仪,进行高频血管彩超检查,管腔

完全阻塞者用探头压迫该段静脉时,管腔不被压扁;不完全阻塞者,在管腔一侧探及

很细窄的血流信号。

4.4 放射性核索血管扫描检查[10]：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度

增加，出现血流嵌顿，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。

4.5 螺旋CT静脉造影: 表现为“双轨征”或管腔节段性不规则狭窄或中断,患侧下肢静脉管腔横径较正常侧明显增粗。是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检

查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

4.6 静脉造影[11]：是DVT诊断的“金标准”。表现为：中断、闭塞：会出现深

静脉可能被血栓完全堵塞而不显影，或者出现造影剂在静脉某一平面上时突然受

阻的现象，见于DVT的急性期;充盈缺损：深静脉腔内持久的、长短不一的圆柱

状或长条状造影剂密度减低区域，为DVT的诊断依据;部分再通：部分再通的深