下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书

下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。深静脉血栓是临床上死亡的重要原因之一，其最主要的死因急性期的肺动脉栓塞，深静脉血栓形成患者肺栓塞发生率可高达50%，肺栓塞患者死亡率可高达30%。除了肺动脉栓塞，深静脉血栓患者的危害还包括急性期的股青肿及慢性期的血栓形成后遗症。一般而言，深静脉血栓形成后5年复发率约为30%，而血栓形成后遗症发生率亦高达30%，因此早期规范的治疗格外重要。

尽管静脉血栓栓塞可单纯通过抗凝治疗得到缓解，但荟萃分析显示，单穿抗凝治疗仅有4%的患者血栓显著或完全溶解，14%部分溶解，其余82%未获得可观改善或情况更加糟糕，而溶栓治疗患者其比例相应为45%，18%，37%。最新的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会血管外科学组）指出：对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。而抗凝治疗，尤其是溶栓治疗会增加血栓脱落机会，导致肺栓塞，国外文献统计，下肢静脉血栓形成患者确诊后1月内死亡率可达6%，肺栓塞确诊后1月内死亡率可达12%；因此，对于急性下肢深静脉血栓形成患者，为预防致命性肺栓塞，可考虑行下腔静脉滤器置入。综合卢瑟福外科学、中华医学会外科学分会血管外科学组、中华医学会放射学分会介入学组关于深静脉血栓形成的诊断和治疗规范，下腔静脉滤器置入指证如下：

绝对适应症：

□有抗凝禁忌的静脉血栓栓塞症记录

□有抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录

□尽管抗凝治疗仍导致肺动脉栓塞复发

□肺栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者

□急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者

相对适应症：

□静脉溶栓、血栓栓子切除术

□静脉血栓栓塞症预防—高危手术者

□使用抗凝药物依从性差

□肾细胞癌沿肾静脉扩散

□髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓者

□有静脉血栓栓塞症记录—癌症患者、孕妇、创伤或烧伤患者□有静脉血栓栓塞症和心肺功能受限的记录

□有高风险抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录

禁忌症：

□慢性下腔静脉闭塞

□无法通过下腔静脉

□下腔静脉畸形

□下腔静脉受压

□下腔静脉无可放置的位置

备注：抗凝禁忌症或并发症包括：□大型手术□颅内出血□盆腔或腹膜后血肿□眼外伤□腹内实质性脏器损伤□严重的凝血病□凝血功能紊乱□消化道溃疡

按照目前临床上针对下肢深静脉血栓形成治疗的国内外指南，结合您的病情，可有如下选择：

□抗凝+静脉溶栓

□抗凝+静脉溶栓+下腔静脉滤器置入书

□抗凝+导管接触性溶栓+下腔静脉滤器置入术

□抗凝+导管接触性溶栓（下腔静脉滤器置入术）

□下腔静脉滤器置入术

□单纯抗凝

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性及病情差异等因素，绝对安全又没有任何风险的治疗方式是不存在的。由于一些已知及无法预知的原因，即使在医务人员已经认真尽职的情况下，仍有可能出现以下风险：

1、治疗期间血栓脱落导致肺栓塞，出现相应症状，危及生命；

2、抗凝、溶栓药物超敏反应，严重者引起过敏性休克、猝死；

3、抗凝、溶栓期间出血倾向，如牙龈、鼻腔、皮下组织、消化道、泌尿系等部位甚至颅内出血，出现相应症状，严重时可危及生命；

4、治疗期间，对侧肢体血栓形成或患肢血栓继续加重，出现股青肿，或血栓向上蔓延至心脏，导致肢体坏死或继发心肺肝肾等脏器功能衰竭，危及生命；

5、后续继发血栓形成后遗症，肢体出现反复肿胀、浅静脉曲张、足靴区皮肤色素沉着、溃疡、感染、感觉异常等症状，影响生活及工作；

6、如单纯抗凝伴或不伴溶栓治疗，血栓脱落风险较高，增加肺栓塞机会，或由于药物剂量受限，症状可能改善不佳甚至加重，出现相应症状，严重者危及生命；

7、置入下腔静脉滤器或溶栓导管时出现局麻药物反应，严重者可诱发呼吸、心跳骤停，甚至死亡；

8、置入下腔静脉滤器或溶栓导管过程中引起血管损伤导致大出血，累计临近动脉可能出现假性动脉瘤，动静脉瘘、动脉夹层，神经损伤导致肢体运动、感觉障碍，导致病情加重；

9、下腔静脉滤器不能预防或消除深静脉血栓，甚至可能继发滤器周围血栓形成；

10、下腔静脉滤器置入失败或移位，术后细小的栓子仍有通过滤器导致肺栓塞的可能；

11、置入滤器分为永久性及可回收性两种，永久性滤器需终生放置，可回收滤器亦可终生放置，如欲取出需再次手术，可回收滤器存在不宜取出或取出失败的可能，其最佳取出时间为置入后3-4周，超过最佳时间会导致取出难度增加，甚至失去取出机会；

12、溶栓导管置入失败，溶栓导管置入后可能会破坏深静脉瓣膜功能，导致瓣膜功能不全；

13、其他不可预知情况。

患者和(或)授权人/亲属意见：

我的医生已告知我可选择的治疗方式及各种治疗方式相应的风险及并发症，我已了解相应情况，经慎重考虑，本人要求选择

，并自愿承担治疗过程中可能出现的风险及并发症。

患者签字：签名日期：年月日

或患者授权亲属签名：与患者关系：

签名日期：年月日

谈话医生签名：签名日期：年月日

主刀医生签名：签名日期：年月日