社保-医保基本知识简介讲课讲稿

起付线按医院级别不同而不同， 佛山五区也各不相同
封顶线 五区各 不相同
基本医疗保险封顶线
禅城区 南海区 顺德 三水
高明
综合医
6万
4.5万
疗6万， 基本医
5.5万
6万
疗3万
佛山归属在补
重大疾病医疗保险 充医疗部分
重大疾病
保费缴纳：佛山地区均统一与基本医疗部分的
保费一起缴纳
报销额度：超过封顶线的部分
制投保
南海某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医 疗保险（也参加了补充医疗）。 陈某患肺癌在某定点二级医院住院并做手术， 实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用 为25万元。
问：陈某应自付多少医疗费？
南海中医 院为例
社会医疗保险
1.起付标准以下的费用: 600元（二级医院）
2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90% 重大疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例 85% 社保基本医疗支付部分： 4.5万元 重大疾病补充支付部分： 15万元 个人自付部分： 25-4.5-15=5.5万元
社保-医保基本知识简介
社会保险的种类
养老保险
医疗保险
生育保险
社会保险
工伤保险
社会医疗保险
企业
机关
事业单位 社会团体
民办非企业单位
个体经营者、退休人员
社会医疗保险
医疗 保障 种类
基本医疗保险
强制性
重大疾病医疗保险 补充性医疗保险
强制性
佛山重大疾病 归并在补充医疗
公务员医疗补助
社会医疗补助
社会基本医疗保险
400
400
450
350
400
500
600
450
550
500
1200
400
300
250
350
320
500
500
250
550
400
1000
300
300
250
350
320
400
500
250
550
400
1000
社会医疗保险
佛山五区规定， 基本医疗保险与 补充医疗保险统 一扣款，均属强
制投保
南海某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医 疗保险（也参加了补充医疗）。陈某患心脏病 在某定点二级医院住院并做手术， 实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用 为3万元。
一 一般疾病门诊费用 二 住院的医疗费用 三 门诊特定项目的医疗费用
社会基本医疗保险
单位缴费
上年度在岗工人人均工资的80%， 2008年即2361的80%=1889为基数，其 中包括了2007年开通的生育险，0.5% 进入。
6.5%
个人缴费
计数基数同左
2%
37.7ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ元
社会统筹基金
个人医疗帐户 52.89元
在一年内首次住院
在一年度内第二次 及以上住院
在一年内首次住院
在一年度内第二次 及以上住院
一级医院 二级医院 三级医院 一级医院 二级医院 三级医院 一级医院 二级医院 三级医院 一级医院 二级医院 三级医院
佛山禅城区 南海区
顺德
三水
高明
400
400
450
350
400
600
600
450
550
500
1200
银行存款利率计息。
社会基本医疗保险
个人医疗帐户 支付范围
1) 门诊、急诊的基本医疗费用。 2) 住院及门诊特定项目基本医疗费用中，
应由个人自付的费用。 3) 持医院外配处方到医保定点零售药店配
基本医疗保险用药范围内的药，或者购 买基本医疗保险用药范围内的非处方药 的费用。
个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。
社会医疗保险
参保人员入院、出院流程图
本市定点医疗机构
参保人员
入院通知单、
办理住院登记 身份证、
医疗保险卡。
出院
持出院通知单、医疗保 险卡办理出院结算
住院治疗
住院医疗费用及重大疾病补助支付比例
五区最 高限额
禅城 30万
南海 15万
顺德 30万
三水 15万
高明 30万
注意！
起付标准
自付
禅城 南海 顺德
问：陈某应自付多少医疗费？
南海中医 院为例
社会医疗保险
1.起付标准以下的费用: 600元（二级医院）
2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90% 社保基本医疗支付部分： （30000-600起付线）*0.9=26460 个人自付部分： 30000-26460=3540元
社会医疗保险
佛山五区规定， 基本医疗保险与 补充医疗保险统 一扣款，均属强
禅城 南海 顺德
三水 高明
90%
85%
综合医疗93%，基 本医疗97%
90% 90%
最高支付限额：佛山五区各不相同
禅南顺三高 城海德水明
基金计最3万算高0 公支付式1万5限：额3万-（基0纳本入医1万报5疗销保范3万险0围个的人医支疗付费额用）发*9生0%额-基本医疗保险统筹
社会医疗保险
禅城统筹基金起付标准及报销 比例
医院等级 起付标准 报销比例
备注
一级 在职 二级
三级 一级 退休 二级 三级
400 600 1200 300 500 1000
98%
90% 85% 100% 93%
因恶性肿瘤、心脑 疾病手术治疗以及 肝、肾和骨髓移植 在三级医院住院的 参保人，报销比例
为90%。
85%
佛山社保起付标准（元）
在职 退休
住院治疗的注意事项
➢ 定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。 ➢ 住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗 服务设施，须患者签字同意。 ➢ 参保人出院带药，一般不超过7日药量。
三、门诊特定病种医疗费用：
1、报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗 保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付： 在职75%，退休80%，恶性肿瘤（放、化、热疗治 疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治 疗90%。
2、限额标准：
特定门诊当年度实际限额=当年度限额标准/12*当 年度剩余月份
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
重大疾病医疗补助金支付比
例（佛山无另外的重大疾病， 90%
统一在补充医疗内报销）
85%
综合医疗93%，基本 医疗97%
个人支付比例
10% 15% 7%，3%
三水 高明 90% 90% 10% 10%
在封顶线内，一般疾病基本医疗报销 85%，癌症，器官移植等重大疾病， 基本医疗报销：在职90%，退休85%
社会基本医疗保险
退休和在职人员医疗帐户中的存款:
是否在职
五区
医保卡每月入帐
在职
缴费工资的2.8%
52.89元
退休
缴费工资的3%
56.67元
社会基本医疗保险
个人医疗帐户
1) 基础金 2) 个人缴费的全部 3) 单位缴费划入的部分 4) 利息等合法收入
基础金：在参保人首次参保缴费即按比例划入个人帐户。 利 息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取