特殊病人的抗结核治疗(温州年会)

Tuberculin
TB Gold In -
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中位发病率/1000 人年
14.5 (2.7–21.5) 21.1 (6.6–55.1) 11.8 (4.0–22.3)
11.3(4.3-67.6) 48.0(29.6–59.6) 20.0 (12.9–25.0)
19.2 (2.1–54.8) 26.3 (1.8–82.7) 18.6 (11.3–68.2)
体外受精和胚胎移植后
体外受精和胚胎移植(IVF-ET)
✓ 采用促性腺激素释放激素激动剂联合促性腺激素进行控制性 超排卵，胚胎移植，并肌内注射黄体酮，易诱发结核活动
骨髓移植
造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT )，结核高危人群
LTBI预防治疗方案
没有接触史重点人群LTBI预防性治疗推荐
必需给予预防性治疗的LTBI： ✓ HIV感染者 （ⅠA） ✓ 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 (ⅡB) ✓ 2年内的新的MTB感染（TST阳转/TSPOT阳转） ✓ 将要使用TNF拮抗剂者
有接触史重点人群LTBI预防性治疗推荐
LTBI正式纳入结核病诊断分类
WHO在2018年4月发布LTBI管理的指南 新的结核病分类标准（WS196-2017）正式将LTBI
纳入
不同高危人群ATB和LTBL发生率
高危人群
HIV 感染者 成人接触者 接 受 TNF- α 抑 制剂治疗患者 血透患者 器官移植的患 者 矽肺患者 监禁者 健康工作者 来自结核病高 发地区的移民 流浪者 药物成瘾者 老年人
✓ HIV感染者有明确的结核病人接触史不管LTBI检测的结果都必需给予治疗
必需先给予治疗包括在检测窗口期（接触后8-10周）直至2次TST/TSPOT阴性后停 止：
✓ 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者(ⅡB) ✓ 将要使用TNF拮抗剂者
陈旧性结核的预防性治疗推荐
无结核治疗史但CXR提示有陈旧性肺结核，不管TSPOT/TST的 结果如何，必需给予预防性治疗的LTBI（ⅡA）：
免疫功能正常人群LIBT的诊断
TST IGRA TST/IGRA两步法
需综合考虑病史、TST或IGRA 结果，胸部影像检查，体格检 查，特定的环境、痰液化验等。
免疫缺陷人群中LTBI诊断
IGRA TST+IGRA 不推荐TST阴性结果
排除LTBI TST阳性结果可以表
明LTBI
需综合考虑病史、TST或 IGRA结果，胸部影像检查， 体格检查，特定的环境、痰 液化验等。
— 45.5 (23.1–87.6) 29.5 (1.4–97.6) 39.7 (17.8–55.4)
53.8 (18.6–75.9) 63.0 (1.4–66.4) 16.3
— 45.8 (34.1–57.5) —
45.6 (20.5–79.8) 85.0 (0.3–86.7) 31.7
Haileyesus Getahun, et. al. N Engl J Med. 2015 May 28;372(22):2127-35.
特殊病人的抗结核治疗
徐凯进
浙江大学附属第一医院感染病科 传染病诊治国家重点实验室
2018年 5 月 19日
1 特殊人群LTBI的预防性抗结核治疗 2 移植合并结核患者的治疗 3 终末期肾病合并结核患者的治疗 4 艾滋病合并结核的治疗 5 妊娠合并结核的治疗
结核潜伏性感染（LTBI）定义
潜伏性结核分枝杆菌感染（ Latent Mycobacterium tuberculosis Infection ， LTBI）为机体内感染了结核分枝杆菌，存在针对MTB的免疫反应，但没有 发生活动性结核病（ATB），没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的 证据
移植后结核感染主要途径有三条
✓ 移植前潜在结核感染的激活 ✓ 接触外界结核菌引起原发性感染 ✓ 通过供体器官传染
大多数属于第一种情况第3种情况不到5％
移植的供受体均应接受LTBI筛查
在移植前对受者进行常规TST或IGRA筛查 对于LTBI供、受者进行预防性抗结核治疗，是防止其
✓ SOT术后结核病发生率高于正常人群20～74倍，病死率高达 31%
✓ SOT术后结核病发病率与移植器官种类密切相关，肺移植后结 核病发病风险是其他器官移植的5.6倍，肾移植后结核病发病率 为0.56％～2.61％，肝移植为0.47％～2.3％
活动性结核是器官移植和捐献的禁忌证 曾经有肺结核病史并接受过足量正规治疗可以行器官移植
✓ 台湾350例进行HSCT的患者中8例(2.29%)ATB，香港183例骨髓移植术 后患者，其中10例(5.5%)感染ATB
✓ HSCT后MTB感染患者的临床特点，异体HSCT常见，HSCT后ATB发 病的中位时间为移植后6个月(11 d至9年)，以肺结核为主(80%)，病死 率为25%
SOT并发结核的原因
✓ HIV感染者 ✓ 实体器官移植术后在使用或将使用免疫抑制剂者 ✓ 将要使用TNF拮抗剂者
1 特殊人群LTBI的预防性抗结核治疗 2 移植合并结核患者的治疗 3 终末期肾病合并结核患者的治疗 4 艾滋病合并结核的治疗 5 妊娠合并结核的治疗
移植病人易合并结核
实体器官移植（solidorgan transplantation SOT）患者是结核病 高危人群
活动性肺结核 发病率
16.2 (12.4–28.0) 0.6 1.4
26.6 (1.3–52.0) 5.1
32.1 2.6 (0.03–9.8) 1.3 (0.4–4.1) 3.6 (1.3–41.2)
2.2 (0.1–4.3) 6.0 —
潜伏性结核感 染发生率
QuantiFERON- T-SPOT.TB
33.4 (17.4–44.2) 43.6 (23.3–58.2) 21.9 (2.6–42.1) 21.9 (16.4–23.5) 29.5 (20.5–38.5) 7.7 (4.4–21.9)
46.6 — 14.1 (0.9–76.7) 30.2 (9.8–53.8)
61.0 — 5.2 (3.5–28.7) 17.0 (9.0–24.9)