心力衰竭诊治PPT课件
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7
临床评估
二维超声心动图（2DE）及多普勒超声 ①诊断心包、心肌或瓣膜疾病 ②定量或定性房室大小、心脏几何形状、室壁厚度、 室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭 窄、关闭不全程度，测量LVEF ③区别舒张功能不全和收缩功能不全。 ④估测肺动脉压。 ⑤为评价治疗效果提供客观指标。
推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF 更加准确。由于检查简便、价廉、故左室功能的测定 还是以此法最为普遍。
有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留
（水肿）等
5
临床评估
舒张性心衰的诊断
有典型心衰的症状和体征 LVEF正常(＞45%-50%)，左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据：
松弛能力受损和僵硬度增加
6
临床评估
病史及体格检查 可提供各种心脏病的病因线索 根据临床症状及体征可判断左心衰竭、 右心衰竭或全心衰竭。
18
心力衰竭的治疗
19
治疗目标
改善症状、提高生活质量 降低心衰的死亡率、延长寿命
20
治疗策略
长期综合性治疗 病因和诱因治疗 调整神经-体液-细胞因子活性
防止和延缓心室重构，延长寿命 缓解症状，改善生活质量
21
一、病因治疗
去除基本病因 去除诱因
22
治疗流程
是
心衰表现+LVEF↓ 利尿剂+ACEI或ARB
滴定到病情稳定
Β 受体阻滞剂 症状和体症持续存在
否
醛固酮拮抗剂或ARB
症状持续存在
是
否
是
QRS>120ms
否
考虑CRT或CRT-D
考虑地高心硝酸酯 LVAD 移植
LVEF<35%
是
否
考虑ICD
无进一步23治疗
二、调整生活方式
限钠：轻度心衰应控制在2～3g/d，中到重度心衰应＜2g/d 限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入应＜2L／d 营养和饮食：低脂饮食，减肥，戒烟，严重心衰伴明显消瘦（心
NT- proBNP400-2000pg/ml BNP100-400pg/ml
NT- proBNP>2000pg/ml BNP>400pg/ml
不支持心力衰竭诊断
应考虑其他原因
支持心力衰竭诊断
11
临床评估
心脏不同步
房室不同步：心电图中P-R间期延长，使左室 充盈减少
左右心室间不同步：左束支传导阻滞，使右 室收缩早于左室
13
心功能不全的程度判断
ACC/AHA 心衰分期 A ：存在发展为心衰的高危因素 B：具有导致心衰的心脏结构异常 C：出现心衰症状 D：发生顽固性心衰
14
心功能不全的程度判断
NYHA分级
I级:体力活动不受限 II级:体力活动轻度受限 III级:体力活动明显受限 IV级:休息时有心力衰竭症状
室内不同步：在心电图上表现为QRS时限延 长（＞120ms）
以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。
12
临床评估
液体潴留及其严重程度判断
体重：短时间内增加（3天内增加2公斤以上） 是液体潴留的可靠指标。
颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大）， 下肢和骶部水肿、腹水。
2
定义
由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌 梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、 炎症等）引起心肌结构和功能的变化， 导致心室泵血和(或)充盈功能低下，不能 泵出足够的血液满足组织代谢需要。
3
临床分型
慢性心力衰竭与急性心力衰竭 收缩性心力衰竭与舒张性心力衰竭
4
临床评估
收缩性心衰的诊断
左室增大、左室收缩末期容量增加及 LVEF≤40%
心力衰竭诊治
1
心力衰竭诊断治疗指南
2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2010 Focused Update of Guidelines on
Device Therapy in HF 2009 Focused Update: ACCF/AHA
Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults ESC Guideline for Diognosis and Treatment of AFH 2008
15
NYHA 分级
ACC/AHA 分级
Stage A 有心衰危险但无结构性心脏疾 病和心衰症状
Stage B 有结构性心脏疾病但无心衰症 状
Class I 有心衰症状，无明显活动受限 Stage C Class II 一般体力活动出现心衰症状
有结构性心脏疾病既往或当前 有心衰症状
Class III 轻微活动即出现心衰症状
脏恶病质）者，给予营养支持 休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，被动运动预防深部静脉
血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状下，进行体力活 动，但避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他 患者可步行每日多次，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间。 NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练， 能改善症状、提高生活质量 心理和精神治疗：压抑、焦虑和孤独也是心衰患者死亡的主要预 后因素。综合性情感干预包括心理疏导，必要时可酌情应用抗抑 郁药物
8
临床评估
核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可 准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者 可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌 病或缺血性心肌病有一定帮助。
X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及 原有肺部疾病的信息。
心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌 损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小 时动态心电图记录。
Class IV 静息时仍有心衰症状
Stage D 顽固性心衰需特殊治疗
16
心功能不全的程度判断
6分钟步行试验 （ 6分钟步行距离） <150m 重度心衰 150-450m 中、重心衰 >450m 轻度心衰
17
预后的评定
以下临床参数有助于判断心衰的预后： LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的 程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积 降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血 压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐 升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗， 以及难治性容量超负荷
9
Fra Baidu bibliotek床评估
冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需 血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可 鉴别缺血性或非缺血性心肌病
心肌活检：不作为常规检查，仅在能通过 检查诊断并对治疗有指导
10
临床评估
临床症状体症,心电图，胸片, 超声心动图
利钠肽
NT-proBNP<400pg/ml BNP<100pg/ml
临床评估
二维超声心动图（2DE）及多普勒超声 ①诊断心包、心肌或瓣膜疾病 ②定量或定性房室大小、心脏几何形状、室壁厚度、 室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭 窄、关闭不全程度，测量LVEF ③区别舒张功能不全和收缩功能不全。 ④估测肺动脉压。 ⑤为评价治疗效果提供客观指标。
推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF 更加准确。由于检查简便、价廉、故左室功能的测定 还是以此法最为普遍。
有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留
（水肿）等
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临床评估
舒张性心衰的诊断
有典型心衰的症状和体征 LVEF正常(＞45%-50%)，左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据：
松弛能力受损和僵硬度增加
6
临床评估
病史及体格检查 可提供各种心脏病的病因线索 根据临床症状及体征可判断左心衰竭、 右心衰竭或全心衰竭。
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心力衰竭的治疗
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治疗目标
改善症状、提高生活质量 降低心衰的死亡率、延长寿命
20
治疗策略
长期综合性治疗 病因和诱因治疗 调整神经-体液-细胞因子活性
防止和延缓心室重构，延长寿命 缓解症状，改善生活质量
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一、病因治疗
去除基本病因 去除诱因
22
治疗流程
是
心衰表现+LVEF↓ 利尿剂+ACEI或ARB
滴定到病情稳定
Β 受体阻滞剂 症状和体症持续存在
否
醛固酮拮抗剂或ARB
症状持续存在
是
否
是
QRS>120ms
否
考虑CRT或CRT-D
考虑地高心硝酸酯 LVAD 移植
LVEF<35%
是
否
考虑ICD
无进一步23治疗
二、调整生活方式
限钠：轻度心衰应控制在2～3g/d，中到重度心衰应＜2g/d 限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入应＜2L／d 营养和饮食：低脂饮食，减肥，戒烟，严重心衰伴明显消瘦（心
NT- proBNP400-2000pg/ml BNP100-400pg/ml
NT- proBNP>2000pg/ml BNP>400pg/ml
不支持心力衰竭诊断
应考虑其他原因
支持心力衰竭诊断
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临床评估
心脏不同步
房室不同步：心电图中P-R间期延长，使左室 充盈减少
左右心室间不同步：左束支传导阻滞，使右 室收缩早于左室
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心功能不全的程度判断
ACC/AHA 心衰分期 A ：存在发展为心衰的高危因素 B：具有导致心衰的心脏结构异常 C：出现心衰症状 D：发生顽固性心衰
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心功能不全的程度判断
NYHA分级
I级:体力活动不受限 II级:体力活动轻度受限 III级:体力活动明显受限 IV级:休息时有心力衰竭症状
室内不同步：在心电图上表现为QRS时限延 长（＞120ms）
以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。
12
临床评估
液体潴留及其严重程度判断
体重：短时间内增加（3天内增加2公斤以上） 是液体潴留的可靠指标。
颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大）， 下肢和骶部水肿、腹水。
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定义
由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌 梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、 炎症等）引起心肌结构和功能的变化， 导致心室泵血和(或)充盈功能低下，不能 泵出足够的血液满足组织代谢需要。
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临床分型
慢性心力衰竭与急性心力衰竭 收缩性心力衰竭与舒张性心力衰竭
4
临床评估
收缩性心衰的诊断
左室增大、左室收缩末期容量增加及 LVEF≤40%
心力衰竭诊治
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心力衰竭诊断治疗指南
2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2010 Focused Update of Guidelines on
Device Therapy in HF 2009 Focused Update: ACCF/AHA
Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults ESC Guideline for Diognosis and Treatment of AFH 2008
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NYHA 分级
ACC/AHA 分级
Stage A 有心衰危险但无结构性心脏疾 病和心衰症状
Stage B 有结构性心脏疾病但无心衰症 状
Class I 有心衰症状，无明显活动受限 Stage C Class II 一般体力活动出现心衰症状
有结构性心脏疾病既往或当前 有心衰症状
Class III 轻微活动即出现心衰症状
脏恶病质）者，给予营养支持 休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，被动运动预防深部静脉
血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状下，进行体力活 动，但避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他 患者可步行每日多次，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间。 NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练， 能改善症状、提高生活质量 心理和精神治疗：压抑、焦虑和孤独也是心衰患者死亡的主要预 后因素。综合性情感干预包括心理疏导，必要时可酌情应用抗抑 郁药物
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临床评估
核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可 准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者 可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌 病或缺血性心肌病有一定帮助。
X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及 原有肺部疾病的信息。
心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌 损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小 时动态心电图记录。
Class IV 静息时仍有心衰症状
Stage D 顽固性心衰需特殊治疗
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心功能不全的程度判断
6分钟步行试验 （ 6分钟步行距离） <150m 重度心衰 150-450m 中、重心衰 >450m 轻度心衰
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预后的评定
以下临床参数有助于判断心衰的预后： LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的 程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积 降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血 压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐 升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗， 以及难治性容量超负荷
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Fra Baidu bibliotek床评估
冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需 血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可 鉴别缺血性或非缺血性心肌病
心肌活检：不作为常规检查，仅在能通过 检查诊断并对治疗有指导
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临床评估
临床症状体症,心电图，胸片, 超声心动图
利钠肽
NT-proBNP<400pg/ml BNP<100pg/ml