黑龙江省 牡丹江市异地医保 报销申请单
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联系电话: 2、投亲（ 区 ） 3、定居（ 路（街） 联系电话： ） 4、其他（ 号（栋） ）
牡丹江市基本医疗保险异地安置定点就医填报表
单位全称： 姓名: 身份证号： 人员类别:1、在职（ 工作单位联系人: 异地居住原因： 1、异地工作（ 异地居住地址： 异地居住地其他联系人： 异地居住地基本医疗保险公立定点医疗机构填写 1、定点医疗机构名称及医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章 年 2、定点医疗机构名称及医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章 年 牡丹江市医疗保险局审批意见： 经办人签字： 科长签字： 审批专用章 年 需附证明材料： 1、办理异地安置人员需提供外地居住地暂住证复印件或街道办事处、居委会居住证明。 注：此表一式二份，医疗保险局、参保人员各一份。（空白表复印有效） 月 日 月 日 月 日 省 ） 市 ） 2、退休（ ） 3、灵活（ ） 4、其他（ ） 性别: 单位编码： 联系电话: