超声引导下神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的应用

神经阻滞的种类和方法
▪ 找到近端的耻骨肌后，将穿刺针退至皮下调整方向，采用平面外 技术，穿刺到耻骨肌深面，注入局部麻醉药10 mL；最后将超声探 头换成凸阵探头，垂直放置于股静脉内侧进针点下方，此位置容 易识别坐骨神经。尽管坐骨神经位于组织深部，但凸阵探头长轴 扫描还是可以识别的。
神经阻滞的种类和方法
神经阻滞的种类和方法
▪ SOFT阻滞在阻滞股神经时，应注意避开股动脉和股静脉，以免引 起血管损伤。由于TKA术后需要早期功能锻炼，若分别在3根神经 周围置管进行术后镇痛，易使导管移位，也不利于术后管理。因 此行神经阻滞时，可选用长效局部麻醉药并配合膝关节周围浸润 镇痛和患者自控静脉镇痛以获得更完善的术后镇痛效果。
神经阻滞的种类和方法
▪ Morimoto等报道，采用超声引导下短轴平面内技术行腰丛阻滞， 可为单侧膝关节镜手术患者提供安全有效的麻醉。超声引导下腰 丛神经阻滞并无统一的入路和方法。
▪ Lin等认为，以“三叶草”图形法进行腰丛阻滞是安全、简便、易行 的，并推荐将此法作为超声引导下的标准麻醉方法。研究认为， “三叶草”法可较好地避开骨性结构的声影干扰，提高超声图像清 晰度，是操作更快、更舒适有效的超声引导下腰丛阻滞方法。
神经阻滞的种类和方法
6.收肌管阻滞 ▪ 收肌管又称Hunter氏管，位于股前部中下1/3段，缝匠肌深面，长
约15 cm，是位于大收肌和股内侧肌之间的一断面呈三角形的管状 间隙，其内包含股动脉、股静脉、隐神经、股神经股内侧肌支、 股内侧皮神经、内侧韧带神经和闭孔神经关节支。在此间隙注入 局部麻醉药既能保证镇痛效果，又不影响股神经的运动支。
神经阻滞的种类和方法
▪ “三叶草”法是将低频超声探头垂直于身体长轴，置于侧卧位患者 腋中线髂前上棘头侧，先识别腹壁肌肉，然后探头向背侧缓慢移 动并向尾侧倾斜探头扫描。
▪ 寻找由第4腰椎横突、腰大肌、竖脊肌及腰方肌构成的类似“三叶 草”形的图像，超声图像中可见横突前的腰大肌和横突后的竖脊肌， 腰方肌在横突上方，腰大肌后椭圆形或条索状高回声结构即为腰 丛神经。
节后方区域，两者联合阻滞可增强膝关节手术后的镇痛效果。文 献报道，坐骨神经阻滞可辅助股神经阻滞，为TKA提供更有效的麻 醉和镇痛。
神经阻滞的种类和方法
▪ Ben-David等的研究也表明，大部分患者仅使用股神经阻滞是无法 满足TKA术后镇痛要求的，股神经联合坐骨神经阻滞可显著改善术 后镇痛效果。在坐骨神经阻滞的多种入路中，前入路在仰卧位下 可与股神经阻滞同时进行，无需改变体位，便于操作。
超声引导下神 经阻滞在全膝 关节置换术后 镇痛中的应用
副标题
前言
▪ 膝关节病变严重影响患者的生活质量，目前主要采用全膝关节置 换术（TKA）治疗。在美国每年约有70万人接受TKA治疗，且每 年增加7.9%，但术后有30%～60%的患者存在中、重度疼痛，导 致膝关节活动受限，妨碍了患者术后早期功能锻炼。
神经阻滞的种类和方法
▪ 收肌管阻滞时患者取仰卧位，患侧髋关节外展45°，膝关节屈曲， 使足根触及对侧膝关节内侧。将超声高频探头置于大腿内侧中段， 即髌骨上极至腹股沟韧带连线中点。
▪ 在超声图像中识别缝匠肌、股动脉及内收肌管，利用平面内技术 将针尖引导至收肌管内缝匠肌下股动脉旁，回抽无血注入局部麻 醉药后可置入导管，连接自控镇痛泵。
神经阻滞的种类和方法
4.SOFT阻滞 ▪ SOFT阻滞即坐骨神经、闭孔神经以及股神经联合阻滞。研究显示，在膝
关节手术中同时阻滞股神经、坐骨神经和闭孔神经是非常有必要的，可 为手术提供安全有效的麻醉。如果每根神经都单独阻滞，既浪费了时间， 又可能导致患者不适。 ▪ SOFT阻滞只需在患者仰卧位下操作，无需频繁变换体位，仅通过一个进 针点，即可达到在超声引导下分别阻滞坐骨神经、闭孔神经和股神经的 目的。既节省了操作时间，也减少了患者不适。
神经阻滞的种类和方法
1.腰丛阻滞 ▪ 腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经
前支的一部分组成，自椎间孔发出后向内向下走行于腰大肌间隙， 其前方为腰大肌及其筋膜，后方为腰椎横突和横突间韧带，外侧 为腰方肌，内侧为腰椎椎体。
神经阻滞的种类和方法
▪ 解剖学显示，在L 4～5水平腰丛走行于腰大肌间隙内。在超声引 导下将局部麻醉药注入该间隙即可阻滞腰神经丛支配的膝关节前 方、内侧和外侧，达到TKA术后镇痛的目的。
神经阻滞的种类和方法
▪ 采用平面外技术，将穿刺针置于超声探头中间并与皮肤呈60°刺入， 当针尖接近股神经时注入局部麻醉药，可观察到药液在股神经周 围扩散并包绕神经。利用水分离技术扩大股神经周围间隙后，置 入导管至股神经周围留置1～2 cm，固定后接自控镇痛泵。
神经阻滞的种类和方法
3.股神经联合坐骨神经阻滞 ▪ 股神经阻滞对膝关节后方的镇痛效果不足，而坐骨神经支配膝关
神经阻滞的种类和方法
▪ 髂筋膜间隙阻滞目前已广泛用于临床，阻滞方法有经典法和改良 法两种。经典法是将超声探头置于腹股沟韧带平行方向Leabharlann Baidu在股动 脉水平寻找阔筋膜张肌、缝匠肌、髂肌和髂筋膜、股神经和股静 脉，确定准确位置后采用平面外技术进行穿刺注药。
神经阻滞的种类和方法
▪ 临床应用此法较多，但其有效性尚存在争议。改良法：患者取仰 卧位，髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交界点向尾侧1 cm处作为 穿刺点，将超声高频探头垂直腹股沟皱褶放置，在超声图像中辨 别阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌，使用平面内技术于穿刺点从尾侧向 头侧进针，当针尖穿过髂筋膜时可有“穿破感”，超声下可观察到 髂筋膜与髂腰肌分离，此时注药可见药液自针尖处自尾侧向头侧 扩散。确认位置正确后可置入导管，超过针尖5～10 cm，固定后 接自控镇痛泵。
▪ 因此，良好的术后镇痛不仅能减少术后并发症发生，提高患者满 意度，且能防止膝关节粘连、萎缩，有利于术后早期康复锻炼， 缩短住院时间。
背景
▪ TKA术后镇痛的方法较多，其中神经阻滞不但镇痛效果好，而且能避免 由硬膜外镇痛和静脉阿片类药物镇痛引起的一些不良反应，成为临床常 用的镇痛方法之一。
▪ 近年来，随着超声引导下神经阻滞技术的迅速发展，使阻滞区域肌肉、 神经、血管等结构清晰地显示在超声图像上，通过超声可视化定位，引 导穿刺针避开重要脏器和血管，准确把握进针方向和深度，达到精准阻 滞，提高镇痛质量，减少并发症发生，使神经阻滞在术后镇痛方面的应 用越发广泛。现就超声引导下神经阻滞在TKA术后镇痛中的应用进展进 行综述。
神经阻滞的种类和方法
▪ Campbell等比较了TKA术后连续腰丛阻滞与连续硬膜外阻滞的镇痛 效果认为，两者的镇痛效果相当，且腰丛阻滞组术后尿潴留的发 生率显著降低，是TKA术后合理替代硬膜外镇痛的方法。
神经阻滞的种类和方法
2.股神经阻滞 ▪ 股神经是腰丛最大的分支，穿过腹股沟韧带后于股动脉外侧进入
神经阻滞的种类和方法
▪ 患者行股神经阻滞后屈髋屈膝，大腿外旋45°，将超声高频探头置 于腹股沟韧带下8 cm处横向扫描，获得满意图像后采用平面内技 术由内侧进针，针尖接近坐骨神经后注入局部麻醉药，置入导管 固定后接自控镇痛泵。
▪ Abdallah等研究显示，股神经和坐骨神经联合阻滞较单纯股神经阻 滞的镇痛效果好，术后吗啡用量更少。但Abdallah等的研究质疑坐 骨神经阻滞联合股神经阻滞的优势。因此，对于股神经和坐骨神 经联合阻滞的效果还有待进一步研究。
域是由闭孔神经或坐骨神经支配，单纯使用连续收肌管阻滞或股 神经阻滞对膝关节的镇痛效果不完全。 ▪ 闭孔神经阻滞已用于膝关节慢性疼痛的治疗，可明显缓解术后膝 关节疼痛。收肌管阻滞联合闭孔神经阻滞可使TKA的术后镇痛更加 完善。
神经阻滞的种类和方法
▪ 超声引导的闭孔神经阻滞的手术入路可分为近端和远端入路两类， 远端入路阻滞筋膜间闭孔神经的前支和后支，但存在阻滞不完全 的可能。近端入路操作时患者取仰卧位，下肢轻度外展外旋，将 超声高频探头横向放在腹股沟皱褶股动脉上，明确股动脉和股静 脉。
神经阻滞的种类和方法
▪ 从解剖学角度来说，超声引导腰丛阻滞是安全可行的，但也存在 神经损伤、腹部脏器损伤、局部麻醉药直接椎管内及血管内注射 等危险。
▪ 因为腰丛神经位于皮下较深位置，且周围毗邻肾脏和血管等重要 脏器，所以选择合适的进针方法，获取清晰的超声图像，可有效 减少并发症的发生。有研究报道，采用平面内技术可避免穿刺时 不必要的损伤，提高麻醉效率。
神经阻滞的种类和方法
5.髂筋膜间隙阻滞 ▪ 髂筋膜间隙是位于股鞘后方的潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为髂腰
肌。腰丛发出的4条主要神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、生 殖股神经）均走行于髂筋膜腔隙内。 ▪ 髂筋膜间隙阻滞通过阻滞这几个主要神经起镇痛作用，对股神经和股外 侧皮神经的起效速度快，且进针点远离神经血管鞘，不易损伤神经和血 管。髂筋膜间隙因位置表浅，超声显像清晰，提高了操作的成功率和准 确性，减少了并发症的发生。
神经阻滞的种类和方法
▪ 有研究表明，收肌管阻滞可用于TKA术后患者的镇痛，其镇痛效果 与股神经阻滞相似，且对股四头肌肌力的影响较小，与股神经阻 滞相比能明显避免股四头肌肌力减弱，减少跌倒的发生。
神经阻滞的种类和方法
7.收肌管联合闭孔神经阻滞 ▪ 研究表明，膝关节区域的神经丛分布丰富，膝关节后方的感觉区
神经阻滞的种类和方法
▪ 探头经腹股沟缓慢滑向大腿内侧，同时分辨由耻骨肌筋膜缘、长 收肌以及短收肌构成的“Y”形高回声影像，然后将超声探头向头侧 倾斜40°～50°，确定耻骨肌与闭孔外肌之间的筋膜，筋膜中点即 为注药点。
神经阻滞的种类和方法
▪ Singh和Jones认为，“沙漏征”有助于辨识髂筋膜，即在腹股沟韧带 中外1/3处垂直放置超声探头时，超声图像上会显示类似水平摆放 的“沙漏”图像。此“沙漏”头端一侧为腹内斜肌，尾端一侧为缝匠肌， “沙漏”下方可见髂筋膜覆盖于髂腰肌之上。
▪ Desmet等报道，运用“沙漏”法识别髂筋膜可取得良好的麻醉效果。
神经阻滞的种类和方法
▪ SOFT阻滞方法：患者取仰卧位，髋关节外展和外翻，将高频线阵 探头置于腹股沟韧带处，识别股神经和股血管。采用平面内技术， 穿刺针从股静脉内侧进入，到达皮下后调整进针方向，朝向外侧 的股神经，当针尖接近股神经时注入局部麻醉药15 mL；然后探头 向内侧移动到进针点上方，并将探头手柄向尾侧倾斜。
▪ 由于股神经是运动和感觉的混合神经，股神经阻滞在阻滞皮支的 同时也阻滞了肌支，可导致股四头肌乏力，影响膝关节的活动和 行走。因此股神经阻滞也有降低股四头肌肌力，增加行走锻炼时 跌倒的风险。
神经阻滞的种类和方法
▪ 以上研究表明，虽然股神经阻滞的术后镇痛效果令人满意，但也 存在不足之处。超声引导下股神经阻滞的方法为：患者取仰卧位， 患肢外展、外旋15°，将超声高频探头长轴与身体纵轴垂直放置于 腹股沟韧带下方，由内向外滑动探头，辨识股静脉、股动脉和股 神经，位于股动脉旁类似三角形的高回声影像即为股神经。
神经阻滞的种类和方法
▪ 采用平面内法进针时，当超声显示针尖到达横突深层的腰丛神经 周围时，先注射少量局部麻醉药，确认药液扩散良好后，再注入 全量局部麻醉药。
▪ 若要达到术后持续镇痛，可使用连续神经阻滞的方法，用连续神 经阻滞套装内的穿刺针进行穿刺，当针尖到达腰丛神经周围时， 经穿刺针置入导管至腰丛神经周围，留置3～5 cm，固定后接自控 镇痛泵进行术后连续腰丛阻滞镇痛
股三角区，其皮支主要分布于大腿、膝关节前面、小腿内侧面和 足内侧缘皮肤。股神经阻滞已广泛用于下肢术后镇痛。
神经阻滞的种类和方法
▪ 文献报道，股神经阻滞对TKA术后有良好的镇痛效果，有助于患者 的早期功能恢复，与阿片类药物相比，术后1个月美国纽约特种外 科医院评分、行走距离和时间、关节活动度及肌肉力量方面均显 著提高。
▪ 通过倾斜和旋转探头辨识坐骨神经，并在获取坐骨神经最佳长轴 图像后，将穿刺针再次退至皮下调整方向，采用平面内技术进针， 直到股方肌。股方肌在超声图像上形似“V”形，坐骨神经位于股方 肌下缘的深面，在此注入局部麻醉药20 mL。
▪ Taha和Abd-Elmaksoud报道，应用SOFT阻滞法麻醉50例膝关节韧带 撕裂手术患者发现，麻醉效果良好，且较采用不同方法各自阻滞 坐骨神经、闭孔神经和股神经更节省时间。