腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析

腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析作者：李平军，曾志贤，郭瑞乔，嵇振岭

【摘要】目的：研究腹腔镜巨大子宫全切除术的手术要点和临床价值。方法：分析超过如12孕周大的子宫施行腹腔镜下子宫全切除术５０例患者的临床资料。结果：50例患者均在腹腔镜下完成子宫全切术，无中转开腹，手术时间（138.2±45.5）min，术中出血量（210.8±64.3）ml,术后平均住院（4.2±1.3）d。未发生输尿管、膀胱和直肠等内脏损伤等并发症。结论：巨大子宫全切术可以在腹腔镜下完成,并能取得良好效果。但必须熟悉盆腔、输尿管及血管解剖，熟练掌握腹腔镜操作技巧。

【关键词】腹腔镜术

自1989年Reich首次报道腹腔镜子宫切除术成功以来，不同途径的腹腔镜子宫切除术包括腹腔镜子宫全切术（total laparoscopic hysterectomy,TLH）、子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术等已广泛用于临床。2001年3月至2006年8月我们为50例子宫超过如12孕周大的患者施行了TLH，无一例发生严重并发症，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者41~68岁；平均（46.8±5.9）岁。均系多发子宫肌瘤，有宫下段剖腹产史4例，合并卵巢囊肿8例、子宫直肠窝粘连封闭11例。子宫如孕12~16周42例，大于孕16周8例。术前常规行宫颈细胞学检查以排除子宫颈癌，对合并月经异常或

不规则阴道出血者行分段诊刮术或宫腔镜检查，排除子宫内膜癌。

1.2 手术方法患者取膀胱截石位，置导尿管，经脐上缘弧形切口，插入10mm Trocar,置入腹腔镜，检查肝脏、阑尾、子宫附件及整个腹盆腔有无粘连。在下腹两侧穿刺置入5 mm Trocar并置入相应手术器械，经阴道放置举宫器以摆动子宫。利用双极电凝或超声刀凝固并切断双侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，切开阔韧带前、后叶和膀胱子宫腹膜返折，向上推举子宫操纵器，在膀胱宫颈间隙下推膀胱至宫颈外口处，仔细分离宫旁疏松组织，清楚显露子宫血管束，在子宫峡部反复电凝子宫动脉的上行支并切断。贴宫颈处理主韧带和骶韧带，切开阴道穹隆部，将子宫分解成块自阴道取出。如子宫过大、盆腔空间狭小则在子宫峡部外侧1~2cm 处打开阔韧带前叶，游离子宫动脉主干，结扎或电凝阻断子宫动脉血流，再处理子宫韧带。腹腔镜下连续缝合阴道残端，盆腔腹膜化。放置引流管。

2 结果

50例患者全部经腹腔镜完成，无一例中转开腹。手术时间平均（138.2±45.5）min；术中出血量平均（210.8±64.3）ml；术后1~3d肠功能恢复,术后平均住院时间 (4.2±1.3)d。术中肉眼血尿3例,为一过性,手术结束时尿液均已转清。术后除1例盆腔引流管引流血性渗液250ml,于术后72h拔管，其余患者引流总量均不超过20ml,于术后24~48h拔除引流管。术后出现膀胱麻痹1例,放置尿管16d后膀胱功能恢复。未发生输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤。术后随访6~12个月,1例于术后第10天发生阴道残端出血，复诊检查时出血停止,已

自愈；1例术后2个月出现接触性阴道出血,诊断阴道残端息肉,切除治愈。 3 讨论

3.1 TLH的适应证 TLH有别于腹腔镜筋膜内子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术，可避免筋膜内子宫切除术容易发生的宫颈残端出血、感染、宫颈残端癌等并发症［１］及腹腔镜辅助阴式子宫切除术时不能探查和治疗盆腔并存病变的缺点。TLH与腹腔镜子宫次全切除术相比，不仅可用于良性子宫病变、子宫内膜异位症，而且适用子宫颈、子宫内膜癌前病变及宫颈原位癌的处理［２］。因此，TLH 的术式较实用、适应证更广泛。在腹腔镜子宫切除术中，当子宫太大时会影响术野暴露，一般认为［３］腹腔镜子宫切除术适用于子宫小于或等于如12孕周的患者，超过如12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着手术操作技术的熟练及腹腔镜设备的改进，许多以往不能用腹腔镜完成的手术也可进行，Wattiez等［４］认为大子宫不是TLH的禁忌证，但须确保有良好的手术视野并能安全有效的处理子宫血管。本组50例患者的子宫均大于如12孕周，TLH全部成功。

3.2 腹腔镜巨大子宫全切除术中处理子宫动脉的方法和技巧TLH的关键是安全有效的处理子宫血管和避免损伤膀胱及输尿管。超过如12孕周大的子宫，当盆腔空间能满足腔镜操作、子宫活动度良好、固定子宫的韧带较松弛，按常规方法处理比较容易。对这类患者我们在处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管及阔韧带前后叶后，贴近子宫峡部的两侧解剖、游离出子宫动脉并电凝、剪断，因为在此位置的子宫动脉，在子宫颈外侧向下发出了阴道支，移行变成子宫侧缘的

上行支［５］，远离了输尿管，在此电凝可以避免损伤输尿管。多数超过如12孕周大的子宫体较宽大，腹腔镜在盆腔操作空间狭小，子宫角与盆腔侧壁的间隙变窄，固定子宫各组韧带的长度缩短、紧张度增加，卵巢固有韧带因缩短、粗壮使卵巢靠近子宫角，阔韧带变厚且前后叶间隙增大，为避免电凝伤及卵巢和盆腔侧壁结构，只能紧贴子宫角处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带，但巨大子宫的血液循环非常丰富，直接靠近子宫处理各韧带时，因组织宽厚，难以完全电凝，从而发生不易控制的出血，被动中转开腹手术，导致腹腔镜手术失败。我们采用阻断子宫动脉主干后再游离子宫的办法，即在宫颈内口水平外侧、阔韧带的基底部，用超声钩或电凝钩钩开子宫动脉和周围组织的粘连，即可显露迂曲搏动的子宫动脉主干，用4号丝线结扎，避免持续电凝伤及子宫动脉后方的输尿管。阻断双侧子宫动脉，子宫处于“半缺血”状态，再游离子宫，出血少、手术更安全。

3.3 并发症的防治盆腔的解剖结构与术者的经验是腹腔镜手术时致输尿管损伤的两个因素［6］。巨大子宫的子宫动脉、输尿管和周围的内脏被子宫组织挤压移位，为避免损伤输尿管，尽可能看清输尿管在盆腔的蠕动和走行，必要时解剖游离部分输尿管。本组4例在处理子宫动脉前游离局部输尿管至近阴道前穹窿顶端水平处，处理完子宫动脉后，用力上举子宫操纵器使膀胱下移，输尿管随之向侧下方移位，远离宫颈，将膀胱推开至宫颈下1cm，贴宫颈离断主韧带、骶韧带，减少膀胱和输尿管的受损几率。取子宫时分解巨大的子宫，缩小后自阴道取出，避免强行自阴道拖出大子宫导致阴道壁撕裂和膀