压疮讲课ppt课件
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内容
压疮的概念 易发部位 压疮分期 评估及护理措施 预防方法 上报流程
压疮的概念
压疮—压力性溃病，指局部组织长时间受 压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、 营养不良而致的软组织溃烂和坏死.
压疮的发生不仅给病人带来痛苦，而且降 低病人的生活质量，特大压疮常经久不愈， 出现严重感染，全身衰竭，甚至危及病人 生命。
护理措施
基础护理 房间内减少人员流动，地面、桌 面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空 气的清新，房间每日用紫外线照射消毒。 病人勤翻身，每2 h翻身1次，避免疮面与 床面接触而继续受压。保持床褥的清洁干 燥，在缺乏软组织保护的骨隆突处，使用 软垫，以减轻局部压力，防止局部缺血、 缺氧加重，影响愈合.
自 受 受 障 自 行 轮 不 制 禁 失 失 37.2 37. 7 38. 3
如限限碍如走椅起
禁禁
再 再 水 重度 静剂 剂 醇 剂和
名
灌注 灌注 肿 水肿 或类
类固 分
迅速 减慢
固醇
醇
432143214321432143214 3 2 1 4 3 21 4 3 2 1
注：新入院或住院期间有以下高危因素的患者者应进行评估：长期卧床、意识障碍、营养状况差、活动运动受限、大小便失禁、循环障碍、年老体弱等。总分≤ 16 分 者，填报压疮高危病人上报表，上报护理部。
5 经济状况：选用材料的参考
评估
6 伤口状况：了解伤口部位、大小、深 度、有无窦道或腔洞，创 面颜色、气味，渗出液性 质、量，有无肉芽组织及 生长情况，创面有无感染
常用量表
Braden危险因素评估表，六个方面 Noton量表，五个方面 Waterlow量表，九个方面
河南省胸科医院压疮危险因素评估表
评估
护士对病人进行全面评估，评估内容包括： 1 原发病情况及合并症. 2 全身情况：意识状况、营养状况,全 身皮肤质量(弹性、色泽,肌力、肌张 力、温度、感觉) 等,大小便控制、体 重〈手术病人.75㎏〉。
评估
3 认知能力：对疾病、压疮等认识、配 合、信心
4 辅助检查：血清总蛋白﹙危险因素﹚、 白蛋白、血红蛋白﹙预测指 标﹚、血糖等
护理措施
积极治疗原发病 压疮的发生常常是在许多 原发病的基础上而并发的，如糖尿病，若 血糖控制不佳，并发了皮肤水肿、缺血、 缺氧、感觉异常而形成压疮。因此，在诊 断清楚的情况下应积极治疗原发病，这也 是促进压疮愈合的有利条件之一。
压疮分期（一）
淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压， 出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、 麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况， 为可逆性改变。
压疮分期（一）
炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循 环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位 因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或） 有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润 的创面，病人有疼痛感。
压疮分期（一）
溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血 导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表 皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层 组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑， 脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散， 甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败 血症。
压疮分期（二）
美国压疮协会分期： Ⅰ期：具有30分钟不消失的红斑，但皮肤 完整。 Ⅱ期：损害累及表皮或达到真皮,溃疡表浅， 可表现为皮肤擦破﹑水泡。 Ⅲ期：损害涉及皮肤全成及皮下脂肪组织。 Ⅳ期：深层组织的损害，穿透皮下组织到筋 膜肌肉骨骼及关节。
压疮至今仍是护理学领域的难题。也是临 床护理、家庭护理、社区护理的难题。
压疮的概念 --认识
压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一。
目前国内大多数专家认为压疮完全可以预防。有专家指出： 除不许翻身的特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院 者不准扩大。
国外护理的观点认为压疮绝大部分是可以预防的，但并非 全部。如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可 能发生压疮；严重的恶液质病人，因软组织损耗失去了保 护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位营 养和循坏不良，也难以防止压疮的发生，故认为护理不当 确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。
压疮的概念 --认识
在美国,住院病人压疮发生率3﹪ -6﹪；一 般医院为2.5﹪ -11.6﹪，专科福利医院为 2３﹪ －2７.５﹪，日本住院病人中5.8﹪ 有压疮。
根据疾病不同发生率有所不同，其中脊髓 损伤病人发生率为25-85 ﹪，住院老年人 发生率为10-25 ﹪。
压疮的认识
15%的家属不知道什么是压疮，25%的家 属不了解哪些部位会发生压疮， 16%的家 属不了解患者已发生压疮，38%的家属不 知道导致压疮发生的因素及预防处理方法。 家属在搬动患者、更换衣裤及使用便器时 有拖、拉情况 ,还出现担心患者疼痛或影响 患者疾病康复。
护理记录
分值《16分时，按照流程进行上报。在护 理记录单上详细记录评估结果，分值、部 位、分期、预防护理措施，并严格交接班。
护理措施
心理护理 思维清晰的老人往往情绪低落， 总认为自己成了家庭的累赘，加上疮面恶 臭，大小便失控，自卑感很强，对此，护 理人员应该用亲切柔和的语调、关切的眼 神、乐观开朗的情绪来感染病员，操作时 与老人亲切交谈，介绍疮面的情况，增加 老人的信心，减轻自卑感。
压疮的影响因素
导致压疮发生的局部性因素有压力、摩擦 力、剪切力、潮湿.
全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织 灌注不足、年龄、体重、体温、精神心理 因素.
易发部位
易发生在受压﹑缺乏脂肪组织保护﹑骨质 凸出的部位，如枕骨粗隆﹑耳廓﹑肩胛﹑ 肘部﹑髋部﹑骶尾部、膝关节内外侧，坐 骨结节、股骨大转子、足根部等。他们的 原发病包括脑血管疾病、糖尿病、震颤麻 痹等。
病区
床号
姓名
性别
年龄
诊断
住院号
精神状态 营养状况 运动情况 活动情况 排泄控制 体 温（℃）
循环
使用药物
清 淡 模 昏 好 一 差 极 运 轻 重 运 活 扶 依 卧 能 尿 大 两 36. 6 37. 3 37. 8 >签 毛细 毛细 轻 度 未使 使用 使用 使用 总
醒漠糊迷
般
差 动 度 度 动 动 助 赖 床 控 失 便 便 ～ ～ ～ 38. 3 血管 血管 度 至 用镇 镇静 类固 镇静
压疮的概念 易发部位 压疮分期 评估及护理措施 预防方法 上报流程
压疮的概念
压疮—压力性溃病，指局部组织长时间受 压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、 营养不良而致的软组织溃烂和坏死.
压疮的发生不仅给病人带来痛苦，而且降 低病人的生活质量，特大压疮常经久不愈， 出现严重感染，全身衰竭，甚至危及病人 生命。
护理措施
基础护理 房间内减少人员流动，地面、桌 面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空 气的清新，房间每日用紫外线照射消毒。 病人勤翻身，每2 h翻身1次，避免疮面与 床面接触而继续受压。保持床褥的清洁干 燥，在缺乏软组织保护的骨隆突处，使用 软垫，以减轻局部压力，防止局部缺血、 缺氧加重，影响愈合.
自 受 受 障 自 行 轮 不 制 禁 失 失 37.2 37. 7 38. 3
如限限碍如走椅起
禁禁
再 再 水 重度 静剂 剂 醇 剂和
名
灌注 灌注 肿 水肿 或类
类固 分
迅速 减慢
固醇
醇
432143214321432143214 3 2 1 4 3 21 4 3 2 1
注：新入院或住院期间有以下高危因素的患者者应进行评估：长期卧床、意识障碍、营养状况差、活动运动受限、大小便失禁、循环障碍、年老体弱等。总分≤ 16 分 者，填报压疮高危病人上报表，上报护理部。
5 经济状况：选用材料的参考
评估
6 伤口状况：了解伤口部位、大小、深 度、有无窦道或腔洞，创 面颜色、气味，渗出液性 质、量，有无肉芽组织及 生长情况，创面有无感染
常用量表
Braden危险因素评估表，六个方面 Noton量表，五个方面 Waterlow量表，九个方面
河南省胸科医院压疮危险因素评估表
评估
护士对病人进行全面评估，评估内容包括： 1 原发病情况及合并症. 2 全身情况：意识状况、营养状况,全 身皮肤质量(弹性、色泽,肌力、肌张 力、温度、感觉) 等,大小便控制、体 重〈手术病人.75㎏〉。
评估
3 认知能力：对疾病、压疮等认识、配 合、信心
4 辅助检查：血清总蛋白﹙危险因素﹚、 白蛋白、血红蛋白﹙预测指 标﹚、血糖等
护理措施
积极治疗原发病 压疮的发生常常是在许多 原发病的基础上而并发的，如糖尿病，若 血糖控制不佳，并发了皮肤水肿、缺血、 缺氧、感觉异常而形成压疮。因此，在诊 断清楚的情况下应积极治疗原发病，这也 是促进压疮愈合的有利条件之一。
压疮分期（一）
淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压， 出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、 麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况， 为可逆性改变。
压疮分期（一）
炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循 环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位 因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或） 有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润 的创面，病人有疼痛感。
压疮分期（一）
溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血 导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表 皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层 组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑， 脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散， 甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败 血症。
压疮分期（二）
美国压疮协会分期： Ⅰ期：具有30分钟不消失的红斑，但皮肤 完整。 Ⅱ期：损害累及表皮或达到真皮,溃疡表浅， 可表现为皮肤擦破﹑水泡。 Ⅲ期：损害涉及皮肤全成及皮下脂肪组织。 Ⅳ期：深层组织的损害，穿透皮下组织到筋 膜肌肉骨骼及关节。
压疮至今仍是护理学领域的难题。也是临 床护理、家庭护理、社区护理的难题。
压疮的概念 --认识
压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一。
目前国内大多数专家认为压疮完全可以预防。有专家指出： 除不许翻身的特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院 者不准扩大。
国外护理的观点认为压疮绝大部分是可以预防的，但并非 全部。如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可 能发生压疮；严重的恶液质病人，因软组织损耗失去了保 护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位营 养和循坏不良，也难以防止压疮的发生，故认为护理不当 确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。
压疮的概念 --认识
在美国,住院病人压疮发生率3﹪ -6﹪；一 般医院为2.5﹪ -11.6﹪，专科福利医院为 2３﹪ －2７.５﹪，日本住院病人中5.8﹪ 有压疮。
根据疾病不同发生率有所不同，其中脊髓 损伤病人发生率为25-85 ﹪，住院老年人 发生率为10-25 ﹪。
压疮的认识
15%的家属不知道什么是压疮，25%的家 属不了解哪些部位会发生压疮， 16%的家 属不了解患者已发生压疮，38%的家属不 知道导致压疮发生的因素及预防处理方法。 家属在搬动患者、更换衣裤及使用便器时 有拖、拉情况 ,还出现担心患者疼痛或影响 患者疾病康复。
护理记录
分值《16分时，按照流程进行上报。在护 理记录单上详细记录评估结果，分值、部 位、分期、预防护理措施，并严格交接班。
护理措施
心理护理 思维清晰的老人往往情绪低落， 总认为自己成了家庭的累赘，加上疮面恶 臭，大小便失控，自卑感很强，对此，护 理人员应该用亲切柔和的语调、关切的眼 神、乐观开朗的情绪来感染病员，操作时 与老人亲切交谈，介绍疮面的情况，增加 老人的信心，减轻自卑感。
压疮的影响因素
导致压疮发生的局部性因素有压力、摩擦 力、剪切力、潮湿.
全身性因素有感觉丧失、营养不良、组织 灌注不足、年龄、体重、体温、精神心理 因素.
易发部位
易发生在受压﹑缺乏脂肪组织保护﹑骨质 凸出的部位，如枕骨粗隆﹑耳廓﹑肩胛﹑ 肘部﹑髋部﹑骶尾部、膝关节内外侧，坐 骨结节、股骨大转子、足根部等。他们的 原发病包括脑血管疾病、糖尿病、震颤麻 痹等。
病区
床号
姓名
性别
年龄
诊断
住院号
精神状态 营养状况 运动情况 活动情况 排泄控制 体 温（℃）
循环
使用药物
清 淡 模 昏 好 一 差 极 运 轻 重 运 活 扶 依 卧 能 尿 大 两 36. 6 37. 3 37. 8 >签 毛细 毛细 轻 度 未使 使用 使用 使用 总
醒漠糊迷
般
差 动 度 度 动 动 助 赖 床 控 失 便 便 ～ ～ ～ 38. 3 血管 血管 度 至 用镇 镇静 类固 镇静