高血压脑出血护理查房

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4月22日:白蛋白[ALB]:33.3↓ 给予输注白蛋白 27日: 白蛋白:37.7↓
继续给予对症治疗,加强营养,加强功能锻炼,患者病情稳定 6月28日:患者出现心律补齐,短阵房速,请心内科会诊,给予美托洛尔12.5mg
治疗用药
消炎药:哌拉西林钠他唑巴坦钠 营养神经、健脑、促醒的药物:单唾液、盐酸纳洛酮、脑肝肌肽 活血化瘀、益气通络扩血管药物:谷红注射液、血栓通 化痰止喘药物:二羟丙茶碱 营养维持机体功能的药物:复方氨基酸 降血压:单硝酸异山梨脂片、稳心颗粒、美托洛尔、硝苯地平缓释片
• 继发性:脑实质内有血肿,出血部位在脑室壁15mm外
检查
CT检查:首选检查项目,发病后立即出现高密度影像 核磁共振 脑血管造影:动脉瘤,血管畸形征象 脑脊液(非常规检查)
外观呈血性(血液破入脑室)压力增高
出血量的计算
➢ 长×宽×层面×π/6=出血量 大量脑出血 ➢脑干(脑桥)>5ml ➢小脑>15ml ➢丘脑>10ml ➢大脑半球:小 量 0—20ml
使用气垫床,按时翻身、拍背,做好褥疮护理,温水擦浴
加强营养,提高机体抵抗能力
进行肢体约束时,应加软布衬垫,并定时放松,避免局部长期受压
保持床单位清洁平整干燥
O: 患者皮肤未发生压疮
护理诊断、措施评价
P:便秘 与患者长期卧床运动减少有关
I: 每天可给患者喂蜂蜜水和含纤维素多的食物 每日早晚给患者顺时针方向按摩腹部 三天未大便的患者,可用开塞露帮助大便,必要时进行灌肠 排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时间 观察患者排便形态恢复的情况
高血压病的长期慢性血压增高,可导致脑动脉产生一些特殊的 病理变化,可在血压骤然升高时破裂出血
分类 按照解剖部位
• 幕上 1 基底节区出血
最常见,约占50%
2 丘脑出血
3 皮层下脑叶出血
•幕下
1脑干出血 主要发生在脑桥,占3%-13%
2小脑出血
临床特点
• 突然剧烈头痛,伴躁动、嗜睡或昏迷
• 血肿对侧出现偏瘫
O: 患者肌张力无明显改善,家属能配合完成肢体功能锻炼,并做好生活护理
护理诊断、措施、评价
P: 营养低于机体需要量 与意识障碍不能进食高代谢有关
I:
向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性,以及合理饮食,达到给予病人合
理的营养
给予营养富含维生素,纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食,控制总热量,限糖 限盐
• 是高血压病中最严重的并发症之一,占60% • 多见于50-60岁的病人,男性多发 • 高发病率、高致残率 、高致死率
病因
• 不安规律服用抗高血压药物 • 疲劳 如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人
争执、生气、酒后过度兴奋等 • 慢性便秘 • 季节交替 • 慢性呼吸道疾病
发病机制
高血压 脑内A硬化 微血管瘤 -------
• 外囊出血 症状和内囊出血相似,但偏瘫和意识障碍较轻
临床表现(二)
• 脑叶出血 大脑各脑叶内的出血。出血部位不同,临床表现不同。 除突然起病、头痛、昏迷外,常有相应脑叶的症状
临床表现(三)
• 脑干出血 主要是桥脑出血
• 昏迷 ,瞳孔极度缩小,呈针尖样瞳孔,是双侧桥脑出 血特征性症状,由于脑干呼吸中区的影响,早期出现呼 吸困难,不规则,病人很快死亡。一侧桥脑出血,病情 较轻,预后良好
答‘是’或‘不是’ 每次与病人交谈时,要给足够的时间让他思考,组织说话内容
O:患者处于昏迷状态,失语
护理诊断、措施、评价
P: 有再出血的可能 与原发病血压有关
I:
密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化,若出现血压突然增高或降低过多,瞳孔散大或
不等大,脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理
密切观察引流管内有无新鲜血液引出,应考虑再出血,及时通知医生,必要时做好开颅止 血准备
临床表现(四)
• 小脑出血 多发生在一侧小脑半球,突然发一侧后枕部剧痛、 频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济失调。步态不稳、 瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重,可导致急性颅内压 升高,脑干受压,甚至发生脑疝
临床表现(五)
• 脑室出血分原发性和继发性
• 原发性:血肿完全位于脑室内,出血部位在脑室壁15mm内,少见、 占颅内血肿的3-22%,死亡率高,起疾病, 半昏迷、 呕吐、高热、血压增高,阵发强直性痉挛、呼吸深且不规则
破裂
出血
高血压
血管痉挛 ------------ 坏死、破裂
病理变化
70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区
出血 血肿 颅内容积
脑组织水肿
颅内压
脑疝 脑干 死亡
脑出血的病理基础
• 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80%以上的脑出 血是由于高血压、动脉硬化引起 • 高血压既是动脉粥样硬化的原因之一,又可加速动脉粥样硬 化的过程。硬化的血管壁变脆弱,易于破裂
O:患者体温波动36—37.2℃
护理诊断、措施、评价
P:清理呼吸道无效: 与意识障碍不能自主咳痰有关 I: 密切观察呼吸及血氧情况,并定时听诊肺部痰鸣音
用口咽通气管辅助呼吸,及时清理呼吸道到分泌物,保持呼吸道畅通 定时湿化呼吸道,避免痰液粘稠、结痂,必要时给予雾化吸入 按时翻身拍背,抬高床头30度,病情允许适当震动排痰,保持适宜的病室温湿度 给予氧气3L/min吸入 意识好转后加强沟通,鼓励呼吸,自主排痰。
遵医嘱正确使用脱水利尿药物,并观察药物的疗效
遵义市及时进行CT检查
保持室内安静,无噪音,减少陪客探视,减少不良刺激
O: 患者入我科后未出现颅内出血
护理诊断、措施、评价
P: 有感染的危险 与流质尿管、胃管、长期卧床有关
I: 严格无菌操作,做好各导管的护理,如picc等 监测体温,每四小时一次,体温升高给予物理降温 按医嘱使用抗生素,并密切观察药物疗效 定时翻身、拍背、诊断排痰,促进痰液排出 加强基础护理,如气切护理、口腔护理会阴擦洗等 定时遵医嘱进行血培养细菌培养 室内通风、保暖,严防感冒
O:每3-5日用开塞露协助患者排便
护理诊断、措施、评价
P:语言沟通障碍 与患者昏迷、血肿压迫语言神经有关
I: 从发单音开始逐渐过渡到教病人说日常用语,以训练运动语言 功能
用听收音机、广播的形式,让病人听过去熟悉的歌曲,以训练 患者听觉语言功能
可以用手势与面部表情,眨眼与患者进行沟通 鼓励说话,不要逼问,发问时用简单直接的句子,使病人能回
体温过高
清理呼 吸道无

便秘
语言沟 通障碍
躯体移 动障碍
营养低于 机体需要
有压疮的 危险
护理诊断
有再出血 的可能
有深静脉 血栓形成 的危险
有感染 的危险
护理诊断、措施、评价
P:体温过高:与感染和中枢性高热有关
I: 严密监测体温变化和生命体征变化,如有异常并及时通知医生 遵医嘱予物理降温,必要时予药物降温 严格无菌操作,做好各导管的护理 出汗多者及时更换衣服和被服,保持皮肤清洁干燥 做好口腔护理、会阴护理等各项基本护理 让家属多喂水,以满足机体消耗,必要时遵医嘱合理补液 调节病室内合适的温度,定期消毒,减少陪客探视
显改善,为进一步治疗来我院求治,门诊以“高血压脑出血”收入我 科
患者个人资料
既往史:既往有高血压15年,冠心病20年,否认肝炎、结核病史, 45天前行高血压脑出血钻孔引流术,无重大外伤史,无输血 史,无食物过敏史,对磺胺类药物过敏。
查体
T:36.2
P :86
R: 20
BP:133/ຫໍສະໝຸດ Baidu9mmHg
意识: 刺痛可睁眼、昏迷状态
• 保守治疗 • 手术治疗
治疗
保守治疗
• 绝对卧床 • 保持呼吸道畅通 • 镇静 • 稳定血压 • 应用脱水药、止血药 • 保持水、电解质平衡 • 支持疗法
防止再出血 应运止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效 凝血障碍疾病所致必
须应用
控制脑水肿 常用的药物:20%甘露 醇、速尿、甘油果糖、
白蛋白 地塞米松
4月9日: 头颅CT:右侧大脑半球大面积软化灶 肺部CT:支气管扩张,肺部感染 给予抗生素,促醒、健脑药物,补液,增加营养治疗
4月11日:局麻下行锁骨下静脉置管 请康复科会诊 给予针刺运动疗法 及功能锻炼
4月12日:痰培养及药敏试验:铜绿假单胞菌;常规药物均耐药 KCL:2.8↓ CL:95↓ 低钾低氯血症 给予KCL注射液口服
病情简介
1
病史
2
入院查体
3
辅助检查
4
病情进展与诊疗
患者个人资料
姓名:杜静珍 床号:29
性别:女 住院号:80006761
年龄:80岁 入院日期:2016-04-07
现病史: 患者入院前45天前无明显诱因突然出现言语不利、剧烈头痛,急 呼120送往附院,途中病情 加重,昏迷不省人事,急做头颅CT发 现脑出血,在床边行钻孔引流术,术后给予对症治疗, 症状无明
治疗要点
控制血压 血压随颅内压下降而降 常用的:硝普钠、尼莫 地平、速尿急性期血压
骤降提示病情危重
降低颅内压 常用的脱水利尿剂药物: 甘露醇、甘油果糖、速
尿
手术治疗
尽早清除血肿,解除血肿对周围组织的压迫,缓解继发性脑损伤
手术方法
开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术 立体定向血肿清除术 内镜血肿清除术 微创血肿清除术 脑室引流术
O: 患者呼吸道通畅,血氧正常
护理诊断、措施、评价
P: 躯体活动障碍 与原发病致肢体偏瘫有关
I: 按时翻身拍背,保持皮肤清洁干燥,床边置床栏,防止坠床 尽量避免在患测肢体进行穿刺,侧血压 定时按摩患者肢体,及早进行肢体功能锻炼,协助肢体被动活动促进患肢血运 保暖,避免受凉,随时观察患肢的皮肤温度 做好生活护理
鉴别诊断
• 1 脑梗塞:休息时发病,多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜 刺激征。
• 2 高血压脑病:一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍,无明确神 经系统局灶体征,以血压增高和眼底变化为主要 表现,脑脊液清亮,压力增高。
• 3 其它:蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、 急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。
正确进行鼻饲流质饮食,注意适当的无菌操作
定期评估患者的营养状况,并随时对鼻饲饮食作出调整,必要时给予能全力等全营养素, 或肠胃营养
检查体重、尿量、蛋白质及血红蛋白等值
O: 患者目前营养状况良好
护理诊断、措施、评价
P: 有压疮的危险 与长期卧床、肢体偏瘫有关
I:
保持皮肤洁净干燥,避免受机械性损伤
精神: 欠佳
发育: 正常
营养与饮食: 流质饮食、营养良好,住院以来体重无明显增减
体位: 被动体位、给予个肢体功能位
面容与表情: 安静
双侧瞳孔: 等大等圆,直径:1.5mm,对光反射存在
口腔: 无出血点溃疡,行口咽通气管辅助呼吸
肌力检查: 1级:可见肌肉轻微收缩,但无肢体活动
肺部: 听诊双肺呼吸音粗,可听见痰鸣音及呼气相为主的喘鸣音
• 早期两侧瞳孔缩小,随着血肿扩大,脑水肿加重,出现颅内 压增高,引起患侧瞳孔散大等脑疝危象,出现呼吸障碍,脉 搏减慢,血压增高
• 出血量少时,血肿可自行吸收和消散,症状逐渐缓解
• 内囊出血
临床表现(一)
最常见的出血部位,典型表现为“三偏征”:偏 瘫、偏身感觉障碍、偏盲,严重者出现昏迷、优 势半球受损
脊柱四肢:活动受限,无畸形,无压痛,无叩击痛,肌张力增高
专科情况: 头颅大小适中,颈软,无抵抗。甲状腺不大。肱二头肌肱三
头肌腱反射存在,角膜反射、腹部反射存在,双下肢膝腱反射、跟腱反
射存在,脑膜刺激征:颈强直阴性,kerning征阴性,babinski征可疑阳
性。
病程及辅助检查
4月8日:血常规:[%NRLIT]:76.68↑ [%LYMPA]:12↓ [RBC]:3.18↓ [HGB]:94↓ [PLT]:98↓ 生化全项:[CREA]:40.0↓ [HDL-C]:0.79↓
中等量 20—50ml 大 量 50—80ml 特大量 >80ml
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
脑出血后意识状况的分级
意识状态
主要体征
清醒或嗜睡 嗜睡或朦胧 浅昏迷
昏迷 深昏迷
伴不同程度偏瘫及/或失语 伴不同程度偏瘫及/或失语
偏瘫、瞳孔等大 偏瘫、瞳孔等大或不等 去脑强直或四肢软瘫 单或双侧瞳孔散大
头颈外眼科
查房的目的
了解高血压脑出血的相关概念、常见诱因、临床表现 及治疗方法
掌握高血压脑出血患者并发症的处理措施 熟知高血压脑出血患者康复期的功能锻炼 帮助大家正确认识此病,了解出血量的计算方法
概念
•高血压脑出血
是因高血压病伴发的脑小动脉病变(多为粟粒样动脉癌)在 血压骤升时破裂所致的出血。
病发率
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