(必备)慢阻肺急性加重期管理

3. Chen YH et al. Chin Med J，2008. 121：587-591.
4. 冯枫等.中国慢性病预防与控制.2015;23(1):69.
6
针对慢阻肺急性加重，早期治疗是关键
雅医院 减少治疗失败 湘 与插管需求
大学 呼吸困难 中南 咳嗽、咳痰症状改善
纠正酸潴留
医院 低氧血症
控制感染
16
局部雾化给药 一篇高质量的研究就足以改变指南！
湘雅医院 研究目的： 学 评估雾化吸入布地奈德较口服泼尼松龙和安慰剂在慢阻肺急性加重中的疗效和 中南大 安全性。
• 药物治疗
Ø 短效支气管扩张剂作为起始治疗 Ø 糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，
缩短恢复时间和住院时间 Ø 抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发
风险、治疗失败率和住院时间 Ø 考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用
茶碱类药物
疗 目 中南大学 预防急性加重再次
• GOLD2017报告明确提出，“在慢阻 肺急性加重患者出院前，就应尽早开
* p<0.05
北医三院前瞻性研究，连续收集慢阻肺急性加重入院患者135例，根据患者既往急性加重史分为频繁急性加重组(过去一年2 次慢阻肺急性加重)57例和非频繁急性加重组78例，两组患者均按照GOLD指南给予标准治疗，包括：雾化吸入支气管扩张 剂、布地奈德和全身激素、抗生素等，记录入院时、第七天、出院时(第10-14天)和出院后8周的症状评分、全身和气道炎
声(I类，C级) ② 心电图(I类，C级) ③ 实验室检查 ④ 生物学标志物 ⑤ X线胸片(Iia类，C级)
② ③ ④ ⑤
质性改变，伴或不伴胸
腔积液
① -④任何一项+⑤
加压超声与计算机体层 摄影静脉造影 通气-灌注核素扫描 计算机体层摄影 肺动脉造影 超声心动图
学 ü控制性氧疗 大 ü单一吸入短效β2-受体激动
4. ERS. European Heart Journal. 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu283.
1111
目
院 01 慢阻肺急性加重危害严峻，早期治疗是关键 中南大学湘雅医 02 慢阻肺急性加重的诊断
CONTENTS
录
03 04
雅医院 慢阻肺急性加重的治疗 中南大学湘 慢阻肺急性加重的预防及并发症管理
有相应症状和体征
呼吸困难、胸痛、晕厥
中南大学 诊断完全依赖于临床表现，
即患者主诉症状的突然变化
院 (基线呼吸困难、咳嗽、咳痰 湘雅医 情况)超出日常变异范围
③ 肺实质体征和(或)闻及
湿性啰音 ④ 白细胞
每位心衰患者都应当做如下检查： ① 二维超声心动图及多普勒超
①
(WBC)>10×109/L或 <4×109/L，伴或不伴细 胞核左移 ⑤ 胸部X线检查显示片状、 斑片状浸润性阴影或间
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目
院 01 慢阻肺急性加重危害严峻，早期治疗是关键 中南大学湘雅医 02 慢阻肺急性加重的诊断
CONTENTS
录
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雅医院 慢阻肺急性加重的治疗 中南大学湘 慢阻肺急性加重的预防及并发症管理
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如何识别急性加重高风险患者
肺功能的降低提示急性加重风险的升高 急性加重本身是急性加重发作的高危因素
中南大学湘雅医院 第一次严重急性加重后的时间(年)
l 死亡率随着急性加重的发生而升高 l 严重急性加重发生之后的3个月内死
亡率大幅度增加
发生两次急性加重之间的中位时间：至下一次急性加重或死亡的时间， 以先出现的为准
Suissa S, et al. Thorax.2012;67:957-963.
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慢阻肺急性加重将带来多重危害1
生活质量下降
出现严重的胸闷、 呼吸困难，稍微活 动就喘不过气，不 能出门，晚上睡眠 差
中南大学湘雅医院
院 加速肺功能恶化 经济负担加重
湘雅医 频繁发生急性加重 学 的患者(>2.92次/年) 南大 其FEV1和PEF比不 中 频繁的患者(<2.92
慢阻肺急性加重住
院患者每人每次平 均住院费用高达 11598元人民币3
血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失
医院 常等。 中南大学湘雅 至今还没有一项单一的生物标志物
可应用慢阻肺急性加重的临床诊断和评估。
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2017;34(1);1-11.
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慢阻肺急性加重的鉴别诊断
临床表现 鉴别要点 治疗方向
① ② ③ ④
⑤
血流动力学和呼吸支持 溶栓 外科肺动脉血栓清除术 经皮导管血栓切除与碎 栓术 初始抗凝
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1);1-11.
2. 中华医学会呼吸病学分会.中国实用乡村医生杂志.2013;20(2);11-15.
3. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2014;42(2);98-122.
推荐强的松40mg/d 5天
(REDUCE研究)。
雅医 2001
2006
2011
2014
2018
中南大学湘 使用糖皮质激素用于治疗慢阻肺急性加重具有获益性(证据A)。
改善肺功能和血氧，缩短恢复和住院时间(证据A)
GOLD 2001-2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
症水平。
Chang C, Yao W. Med Sci Monit. 2014 Feb 25;20:311-20.
4
严重急性加重发生以后，再发风险高
发生下一次严重急性加重的比例/10000/ 天
几率
院 l 严重急性加重之后的2-3个月是再发 雅医的高风险阶段 学湘 l 每次严重急性加重之后再次发生的 中南大 时间逐渐缩短
高达近2/3 2
1. 何权瀛. 中华结核和呼吸杂志，2009；32(04): 253-257
2. 陈亚红等，中华结核和呼吸杂志，2010；33(10): 750-753
3
反复急性加重，急性期症状和气道炎症恢复更慢
反复急性加重的住院患者症状和气道炎症的持续时间更长
中南大学湘雅医院
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中南大学湘雅医院
中—南慢—大中湘阻急学雅南湘医肺性院大雅呼全加学吸医机湘程重危院重雅症管期医医学理管院科 理李瑛
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院 01 慢阻肺急性加重危害严峻，早期治疗是关键 中南大学湘雅医 02 慢阻肺急性加重的诊断
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雅医院 慢阻肺急性加重的治疗 中南大学湘 慢阻肺急性加重的预防及并发症管理
2
中国慢阻肺患者中急性加重高风险患者比例高
Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2012, 185(2):152-9. [3]Garcia-Gutierrez S, Quintana JM, Unzurrunzaga A, et al. Predictors of Change in Dyspnea Level in Acute Exacerbations of copd[J]. copd, 2016,13(3): 303-311.
中南大学湘雅医院 中南大学湘雅医院
Hurst JR.N Engl J Med.2010;363;12:1128-1138.
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慢阻肺急性加重的诊断标准
院 临床表现：即患者呼吸道症状的急性加重，导致额 雅医 外的治疗。 学湘 临床鉴别诊断：临床和/或实验室检查排除可以解释 中南大 这些症状的突然变化的其他特异疾病，如:肺炎、充
剂或短效β2-受体激动剂和
南 短效抗胆碱能药物联合吸入 中 通常是慢阻肺急性加重时为
优先选择的支气管舒张剂
ü青霉素中介水平(MIC： 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球 菌肺炎仍可选青霉素。 ü高水平耐药或存在耐药高 风险因素时应选择头孢曲松、 头孢噻肟、厄他培南、呼吸 喹诺酮类或万古霉素
üACEI是公认的治疗心衰的基石 和首选药物 ü合理使用利尿剂是其他治疗心 衰药物取得成功的关键因素之一 üΒ受体阻滞剂治疗心衰能显著降 低猝死率
2006-2010 GOLD: 肺功能基础值FEV1<50% 预计值的患者，使用强的 松龙30-40mg/d 7-10天
2011-2013 GOLD: 肺功能基础值 FEV1<50%预计值的患
者，使用强的松龙3040mg/d 10-14天
2014-2018 GOLD: 肺功能基础值FEV1<50% 预计值的患者，
学湘雅医院 患者类型一： 中南大 过去1年因急性加重住院≥1次
患者类型二： 过去1年急性加重≥2次
患者类型三： FEV1占预计值<50%
过去1年因急性加重而 至少住院1次的慢阻肺
患者高达43%1
大学湘雅医院 过去1年平均急性加 中南 重次数2次2(1-3次)
门诊和住院患者中属于肺 功能重度、极重度的比例
缩短住院 时间
降低再加 重风险
中南大学湘雅 早期治疗的多个临床指标改善均与慢阻肺急性加重预后密切相关[1-3]
[1] GOLD 2018
[2] Chandra D, Stamm J A, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008.[J]. American
标 发生
始维持药物治疗。在急性加重后，即 应开始预防急性加重的适当治疗措施。
1. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
2. GOLD 2016 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
慢阻肺急性加重1
肺炎2
充血性心衰3
肺栓塞4
医院 气促加重，常伴有喘息、胸
闷、咳嗽加剧、痰量增加、
雅 痰液颜色和(或)黏度改变以 湘 及发热等
① 新近出现的咳嗽、咳痰 或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰， 伴或不伴胸痛
② 发热
患者多因下列3种原因之一就诊： 运动耐量降低、液体潴留以及其 他心原性或非心原性疾病，均会
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口服中激南大素学湘or雅医雾院化激素
中南大学湘雅医院
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全身糖皮质激素不良反应事件争议不断
月经不调 食欲亢进
上腹痛 神经精神疾病
失眠 近端肌肉无力
肌肉痉挛 手震颤
踝部肿胀 皮肤病变 脂肪代谢障碍 患者比例(%)
全身激素应用带来的副作用
中南大学湘雅医院 中南大学湘雅医院
一项纳入接受长期(>3个月)、高剂量(20mg/天)强的松治疗的88例患者的队列研究，在治疗3个月后通过 与基线状态相比，进行糖皮质激素的主要临床不良事件的评估。
次/年)下降更多2
死亡率高
急性加重是慢阻肺 死亡的主要原因， 每年死亡人数高达 128万4
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志, 2017, 37(14):1041-1057.
2. Spencer S et.al. Eur Respir J 2004;23:698-702.
Fardet L, Flahault A, Kettaneh A, et al. Corticosteroid-induced clinical adverse events: frequency, risk factors and patient's opinion[J]. British Journal of Dermatology, 2007, 157(1):142.
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从2001到2018 GOLD推荐糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重
2001年第一版GOLD发布，依据全球范围内可及的高质量循
证医学证据总结，为慢阻肺的规范化诊治提供了指导。
湘雅医院 2001-2005 GOLD: 学 肺功能基础值FEV1<50%预 大 计值的患者，使用强的松龙 中南 院 40mg/d 10天
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GOLD2017： 慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药物的治疗
慢阻肺急性加重的定义
GOLD2016报告：”是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状变化程度超
医院 过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。2 雅 GOLD2017报告：“呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗。 1
主 中南大学湘 减轻当前急性加重 要 治 湘雅医院 的负面影响