ESCMID念珠菌病诊治指南及相关思考

ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:血液系恶性肿瘤/造血干细 胞移植后
• ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012: prevention and management of invasive infections in neonates and children caused by Candida spp.
• •
念珠菌血症是强烈推荐拔除留置的血管内导管 若不可能拔除导管，优先使用脂质两性霉素B制剂和棘百菌素药
人群 治疗 SoR QoE
可拔除CVC者
拔除留置的血管导管(不 得经导丝更换导) 棘白菌素，L-AmB或两性 霉素B脂质复合物
A B
Iir Iir IIr
不可拔除CVC者 唑类或AmB-脱氧胆酸盐 D
ESCMID念珠菌病诊治指南(2012) 及相关思考
主要内容
• ESCMID念珠菌病诊断处理指南(2012)的解读
• 与IDSA念珠菌诊治指南(2009)的比较
EFISG分为5个工作小组 分为6个专题小组
•
ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012: developing European guidelines
在日常临床工作中 启动抗真菌治疗时机的几点建议1
• 对于非粒缺的危重患者，在等待血培养结 果的同时，基于高危因素启动抗真菌治疗。 • 对于感染性休克的患者，在低血压发生的26h内启动抗真菌治疗2。
– 拯救生命 （live saving） – 争取明确诊断的时间（buy time)
1. Mycoses, 2013, 56, 11–20 2. ICAAC 2007; abstract K-2174
念珠菌血培养阳性的中位数时间是32h2 早期启动抗真菌治疗改善患者生存率 (<12h)3
患 者 数
时间（小时）
1. CID, 2009; 48:503–35 2. AAC, Jan. 2010, p. 184–190 3. AAC, Sept. 2005, p. 3640–3645
发热驱动的抗真菌治疗策略 存在争议
II
侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的初始靶向治疗
• 单个外周血培养或单个中心静脉导管培养分离出念珠菌，即定义为念珠菌血症 • 所有念珠菌血症，即使无症状患者的调查性血培养，均需靶向治疗
念珠菌血症目标治疗疗程、降级至口服治疗及诊断
人群 目的 为避免累及器官 念珠血症无 器官累及的 患者 为检测有无器官累 及 治疗 念珠菌血症终止后治疗14天 每天至少1次血培养直至阴性 食管超声心动图 眼底检查 若有CVC, PICC或血管内装置, 查 找有无血栓 所有念珠血 症患者 静脉治疗10天后若为敏感分离株、 为了简化治疗 患者可耐受口服且病情稳定，降级 B II SoR B B B B B QoE II III IIa II III
D D
I I
D
I
抗真菌治疗：
• Fever-driven approach (empiric)
依据发热启动治疗的方式(经验性治疗)
定义经验性治疗为： 重症患者存在侵袭性念珠菌病风险、持续发热 而无感染的微生物学证据
• Diagnosis-driven approach (pre-emptive) 依据诊断启动治疗的方式(抢先治疗)
• ESCMID指南1：不建议对广谱抗生素治疗无效 发热的非粒缺成人危重患者（APACHE II>16)进 行氟康唑经验性治疗。
一项随机，氟康唑安慰剂对照，双盲临床试验（1995-2000）2 Fluconazole
n (ITT) 治疗有效率 真菌感染率 30天死亡率 133 44 (36%) 6 (5%) 29 (24%)
• ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012: adults with haematological malignancies and after haematopoietic stem cell transplantation (HCT).
ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:念珠菌致新生儿和小儿侵袭 性感染的预防处理
• ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012: non-neutropenic adult patients.
为氟康唑口服
If C. parapsilosis is identified, step-down to fluconazole may occur earlier.
导管相关性念珠菌血症的处理建议
Recommendations.
In candidaemia, removal of indwelling intra- vascular catheters is strongly recommended. When catheter removal is not possible, lipid-based amphotericin B formula- tion or an echinocandin is preferable.
in clinical microbiology and infectious diseases.
ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:开发临床微生物和感染性疾 病的欧洲指南
• ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012: diagnostic procedures.
800mg/d 氟康唑或棘白菌 素
SoR
D
QoE
IIu
降低总体病死率
C
I
早期治疗侵袭性念珠 任一抗真菌药物 菌病/念珠菌血症 任一抗真菌药物
D
IIu
ICU患者(1,3)-ß-D-葡聚糖检测 早期治疗侵袭性念珠 阳性 任何患者血培养分离出念珠菌 菌病/念珠菌血症 治疗侵袭性念珠菌病
C
IIu
抗真菌治疗
A
ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗
棘白菌素治疗
治疗10天后:
• 病情稳定 • 分离株对氟康唑敏感 • 适合口服给药
是
(AI)
口服降级氟康 唑治疗(BII)
否
疗程：
• 念珠菌血症消除后至少14天(BII)
继续持棘白 菌素治疗
检测：
• 每日血培养一次直到阴性(BIII) • 眼底检查 (BII) • 食管超声心动图(BII)
证据来自≥1 项设计合理的、随机对照试验 证据来自≥1 项设计优良的非随机临床试验；来自队列或病例对照分析研究(多 中心更好)；来自多重时间序列；或来自非对照试验的大量结果 证据来自受尊重的权威机构或人士的观点，基于临床试验，描述性病例研究
ICU患者的抗真菌预防建议
人群
近期腹部手术及反复的胃肠穿孔或吻合 口瘘 重症手术患者预期ICU留住≥ 3天 机械性通气48h并预期可能继续通气 ≥72h 机械通气、住院≥3d、抗生素应用, CVC、并有以下≥1项 : PN, 透析, 大手 术, 胰腺炎, 全身性应用激素, 免疫抑制 手术的ICU患者 有侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危因 素的重症患者 有分解代谢的手术患者 预防侵袭性念珠 菌病/念珠菌血症
• 临床预测方法1,2,3：
诊断驱动的抗真菌治疗策略 有待完善
• 生物标记物：
– G实验：ESCMID指南推荐（C-II）
• 假阳性问题，混杂因素控制困难（抗生素治疗，血透， 外科手术等）
– PCR：高敏感性
• 缺乏临床使用的标准，目前仅用于实验室
1. Ann Surg 1994; 220; 751-758 2. Crit Care Med 2006; 34 (3): 730-737 3. Mycoses 2009; 54, 46–51
ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:非粒缺成人患者
EFISG 的推荐力度证据等级
推荐强度 A级 ESCMID强烈支持推荐使用 B级 ESCMID中度支持推荐使用
C级 ESCMID边缘支持推荐使用
D级 ESCMID反对推荐使用 证据质量
等级I 等级II* 等级III
*附注：
r: meta-分析(或随机对照试验的系统性综述)。 t: 转移的证据，即来自不同的患者队列的结果或有相似免疫状态的情况。 h:比较组：历史对照 u:非对照试验 a:出版的文献摘要(在国际论坛或会议上发表的)
带着常见的临床问题在ESCMID和 IDSA指南中找“答案”
1. 2. 3. 4. 5. 什么时候启动抗真菌治疗？ 选择一线抗真菌药物应该考虑哪些因素？ 如何做好感染源控制？ 如何确定抗真菌治疗疗程？ 抗真菌降阶梯治疗是否可行？
念珠菌血培养报阳后24h内 启动抗真菌治疗可能太迟
• IDSA指南1 ：念珠菌血培养阳性后，24h内启 动抗真菌治疗。
导管管理
- 接受唑类或两性霉素B 治疗时建议移除导管 - 接受棘白菌素或脂质 体两性霉素B时可以不 移除导管 建议每天一次
治疗后的血培养监测
建议每天或隔天一次 病情稳定的患者可以在35天棘白菌素治疗后，降 阶梯到口服氟康唑（或伏 立康唑）
Mycoses, 2013, 56, 11–20
降阶梯到口服氟康唑治疗 10天静脉抗真菌治疗后， 如果： - 致病菌对氟康唑敏感 - 可接受口服治疗 - 病情稳定
目的
预防腹腔内念珠 菌感染 延迟真菌感染发 生时间 预防侵袭性念珠 菌病/念珠菌血症 预防确诊或疑似 侵袭性念珠菌病
治疗
氟康唑 400mg/d
SoR QoE
B I
卡泊芬净 70/50mg/d 氟康唑 400mg/d 氟康唑 100mg/d 卡泊芬净 50mg/d
C
C C
IIu
I I
C
IIa
酮康唑 200mg/d 伊曲康唑 400mg/d 制霉菌素 4 Mio IU/d
治疗的目的为清除念珠菌血症并提高存活率
ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗
强烈推荐: 棘白菌素 (AI) 中度推荐: L-AMB 或伏立康 唑 (BI) 边缘推荐: 氟康唑/ABLC (CI)
念珠血பைடு நூலகம் 起始抗真菌治疗 (AII)
不推荐(D):传统两性霉 B/伊曲康唑/泊沙康唑/ 联合治疗
带着常见的临床问题在ESCMID和 IDSA指南中找“答案”
Placebo
137 48 (38%) 11 (9%) 22 (17%)
95% CI / P-value
0.69–1.32; P = 0.78 RR 0.57; 0.22–1.49 RR 1.36; 0.82–2.24
• 但是，对于严重脓毒血症或感染性休克的患者， 经验性抗真菌治疗似乎是合理的。
1. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 19–37 2. Ann Intern Med 2008;149;83–90
我们定义抢先治疗为： 存在念珠菌病微生物学证据 而无侵袭性真菌感染证据时启动的治疗
依据发热和诊断启动的治疗(经验性和抢先治疗)
人群
成人ICU患者广谱抗生素应用
仍发热和APACHE II>16 ICU患者持续发热而无微生物 血证据 ICU患者有来自呼吸道分泌物 念珠菌分离株
目的目的
减少发热
治疗
氟康唑
ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:诊断规程
• ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012: patients with HIV infection or AIDS.
ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:HIV感染或AIDS患者
主要内容
• ESCMID念珠菌病诊断处理指南(2012)的解读
• 与IDSA念珠菌诊治指南(2009)的比较
ESCMID与IDSA指南：对于非粒缺成人患者念 珠菌血症诊治推荐有所不同
ESCMID 念珠菌血症的一线治疗 一线治疗药物选择标准 棘白菌素 只推荐棘白菌素 IDSA 棘白菌素或氟康唑 - 棘白菌素：中重症患 者，近期唑类暴露 - 氟康唑：轻症患者 强烈建议移除导管