遵医行为量表7.31

结核病患者遵医行为评定量表

编号：□□□□

您好！

我们是华中科技大学同济医学院的研究人员。目前我国的结核病流行现状对结核病患者及其家庭造成了很大的影响，为了能够更加合理的管理结核病，提高结核病的治愈率，我们对结核病患者的遵医行为进行本次调查研究。这次调查采用科学的抽样方法，您是被抽中的一位，因此特邀请您参加本次调查。您的参与是对结核病防治工作的支持。

本次调查是匿名调查，不会暴露您的隐私。感谢您的参与和支持！

一、个人基本情况

1.性别(1)男(2)女

2.出生日期：年月日

3.您的文化程度

（1）不识字（2）小学（3）初中（4）高中（中专/技校）

（5）大专（6）本科及以上

4. 您的婚姻状况(1)未婚(2)已婚(3)离婚(4)丧偶（5）分居

5. 您的家庭人口数__ __人；其中劳动年龄人口数（15~59周岁）__ __人。

6.您是否有忘记服药的经历？（1）是（2）否

7.您是否有时会不注意服药？（1）是（2）否

8.当自觉症状改善时，您是否曾停药？（1）是（2）否

9.当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？（1）是（2）否

10.您一周一共需要服药多少次？次

11.您一周大概会忘记服药多少次？次

12.您一个月平均会忘记吃药多少次？次

以下问题是对个人情况的一些描述，请您仔细阅读每一项，并根据您自己的实际情况，在五个可能的答案中选出与您最符合的选项。因为我们每个人的生活环境不同，这些选项没有对错之分。您只需在与您最相符的选项上打钩（√）即可。

二、卫生服务的可及性

1.您家的经济条件如何？

（1）很差（2）比较差（3）一般（4）比较好（5）很好

2.您到最近的结核病防治机构（包括拿药的医疗机构）就诊方便吗？

（1）很不方便（2）比较不方便（3）一般（4）比较方便（5）非常方便

3.您所就诊的结防机构检查设备齐全吗？

（1）很不齐全（2）比较不齐全（3）一般（4）比较齐全（5）非常齐全

4.您所就诊的结防机构收费合理吗？

（1）很不合理（2）比较不合理（3）一般（4）比较合理（5）非常合理

5.您平时的生活和工作忙吗？

（1）很清闲（2）比较清闲（3）一般（4）比较忙（5）非常忙

6.目前您进行结核治疗的花费对您家庭造成的经济压力如何？

（1）很小（2）比较小（3）一般（4）比较大（5）非常大

三、医务人员的影响

7.在结核病的诊疗过程中，您对医务人员的服务态度满意程度如何？

（1）很不满意（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）非常满意

8.在结核病的诊疗过程中，医务人员向您介绍的结核病相关知识是否详细？

（1）很不详细（2）比较不详细（3）一般（4）比较详细（5）非常详细

9.在结核病的诊疗过程中，医务人员对您病情的说明是否详细？

（1）很不详细（2）比较不详细（3）一般（4）比较详细（5）非常详细10.在结核病的诊疗过程中，医务人员对您服药方法的说明是否详细？

（1）很不详细（2）比较不详细（3）一般（4）比较详细（5）非常详细11.您对这次进行结核病诊疗的环境和设施满意程度如何？

（1）很不满意（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）非常满意12.您对这次给您进行结核病诊疗的医务人员的技术水平满意程度如何？

（1）很不满意（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）非常满意13.在诊疗过程中，医务人员对服用药物可能引起副作用的说明是否详细？

（1）很不详细（2）比较不详细（3）一般（4）比较详细（5）非常详细14.医务人员是否让您相信结核是可以治愈的疾病？

（1）一点也不相信（2）略微相信（3）有些相信（4）比较相信（5）非常相信

15.医务人员对您的心理状况和经济状况了解程度如何？

（1）很不了解（2）比较不了解（3）一般（4）比较了解（5）非常了解

四、心理行为因素

16.您每天睡觉和起床的时间是否有规律？

（1）很不规律（2）比较不规律（3）一般（4）比较规律（5）非常规律

17.您每天一日三餐是否有规律？

（1）很不规律（2）比较不规律（3）一般（4）比较规律（5）非常规律18.您认为平时别人给您提的建议和意见是否有用？

（1）基本没用（2）有一点用（3）一般（4）比较有用（5）非常有用19.您是否会忘记去做一些需要做的事情？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

20.您认为您的记忆力如何？

（1）很差（2）比较差（3）一般（4）比较好（5）很好

21.当有病需要吃药时，您是否会因为其他一些事情而忘记吃药？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

22.当有病需要吃药时，您是否会因为症状减轻或消失而自行停药或减药？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

23.长时间做同一件事情对于您来说是困难程度如何？

（1）很大（2）比较大（3）一般（4）表较小（5）很小

24.在平时生活和工作中，您是否能够达到您所预期的目标？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

25.您周围的朋友是否认为您比较粗心大意？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

26.您是否担心自己会生病？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

27.您是否认为健康比什么都重要？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

28.您是否保持自己的东西整齐清洁？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

29.一旦发现做某些事的正确方法，您是否能够一直遵守这种方法？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

30.周围的家人和朋友是否认为您是一个不容易接受别人意见的人？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

31.您是否善于督促我自己，以便如期完成事情？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

32.对于生活中的事情，您是否经常讲求方法？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是

33.您觉得孤单或忧郁吗？

（1）从不（2）偶尔（3）有时（4）经常（5）总是