酒精性和非酒精性脂肪肝

脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病 脂肪肝已成为消化、内分泌代谢、营养、心血管
等学科共同关注的焦点 脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社
会问题 以病因分为酒精性和非酒精性脂肪肝两类
肝细胞脂肪变性的发病机制
食物中脂肪供应过多
血浆游离脂肪酸过多 肝内脂肪酸利用减少
单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化 和肝硬化
单纯性脂肪肝组织学诊断
低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪 变性，但无炎症、坏死和纤维化其他明 显组织学改变者为单纯性脂肪肝。 30%~50%的肝细胞脂肪变者为轻度脂肪 肝； 50%~75%肝细胞脂肪变者为中度脂肪肝； 75%以上肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝。
酒精性肝病(ALD)临床诊断标准
（2010年）
1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇酒 精量≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮 酒史（>80g/d）。
2.禁酒后血清ALT、AST和GGT明显下降，4 周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值以下。 肿大的肝脏1周内明显缩小，4周基本恢复正 常。
肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾 CT比值≤0.5为重度。
Appearance comparison between alcoholic rat and control rat
脂肪肝的诊断标准（组织学）
非酒精性脂肪性肝病
主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性 肝细胞脂肪变性
组织学诊断
甘油三脂在 肝细胞内沉积
肝内甘油三脂合成能力增强 极低密度脂蛋白合成及分泌障碍
肝细胞 脂肪变性
脂蛋白代谢酶在脂肪肝发病中的作用
诱发脂肪肝的危险因素
①不合理的膳食结构； ②不良的饮食习惯； ③嗜酒； ④多坐少动的生活方式； ⑤精神萎靡生活散漫； ⑥有肥胖相关疾病的家族史。
（OCT）>0.6 6 早期CT测定肝体积增加（>720cm3/m2体表面积）。
饮酒史

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鉴别酒精性和非酒精性最重要的条件是：

有无长期饮酒史
ALD饮纯酒精量大于40g/d；ALFLD小于20g/d。
ALD来诊前常因大量饮酒症状加重，
出现黄疸、发热、腹水等症状。
中国医大调查酒精性肝炎19例和酒精性肝硬化
饮酒量90g/d以上，达20年者85%发生肝硬化。 饮酒量在180 g/d以上者短时间内发生肝硬化。
Alcohol withdrawal
表现： 四肢抖动 全身大汗 神经精神症状
鉴别诊断：肝昏迷、低血糖
急性脂肪肝的表现
主要见于晚期妊娠、四环素或丙戊酸钠中毒、 应用某些核苷酸类似物或针对有丝分裂的抗肿 瘤药物。
脂肪肝的诊断标准（影像学）
CT
肝大,密度普遍低于脾脏 或肝/脾CT比值≤1 弥漫型或局限型肝脂肪，局灶性与肝癌鉴别。 ALD在CT上有特征性的改变， 弥漫型酒精性肝脂肪变，尾状叶增大具有特异性
肝/脾CT比值≤1.0为轻度；
肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清者 为中度；
脂肪肝的基本概念
狭义的定义 肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位 面积肝实质细胞脂变＞30%.
广义的定义 脂肪肝是遗传－环境－代谢应激相关因素所致、病 变主体在肝小叶、以肝细胞脂肪变性为主的临床病 理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。 相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征， 肥胖综合征等
和周围神经损伤等来诊。
体征
NAFLD弥漫性肝肿大，多为轻、中度，
表面光滑、质地柔软；
NASH或肝硬化病例可有脾肿大。。
以不适就诊的NAFLD患者中，

肝肿大75%，脾大4-25%。

多数ALD有肝脏增大，触痛，质地稍硬，

表面尚光滑。剑突下肝大明显，

部分病例可有脾大
脂肪肝的诊断标准（影像学）
非酒精性脂肪性肝病诊断标准 （NAFLD） （2010年）
非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小 叶以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征 但无过量饮酒史的临床综合征。
包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝 硬化三种主要类型。
患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2 型糖尿病、以及血脂紊乱等易患因素。
B超诊断
1 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于
脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声
2 远场回声衰减，光点稀疏 3 肝内管道结构显示不清 4 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝
酒精性肝病
多数病例有肝脏增大，尾状叶增大是较 特 征 性 改 变 ， 大 约 1/3-1/4 的 病 例 有 尾 状叶增大超过中线，少数病例尾状叶非 常大，接近1/3 的肝脏大小。
3．诊断时应注意是否合并HBV或HCV感染， 除外代谢异常和药物等引起的肝损伤。
应注意有遗传易感性等因素时，即使饮酒折合乙醇量 <40g/d也会发生酒精性肝病。
下列项目可供诊断参考：
1 AST/ALT>2 2 血清糖缺陷转铁蛋白（CDT）增高 3 平均红细胞容积（MCV）增高 4 酒精性肝细胞膜抗体阳性 5 血清谷氨酸脱氢酶（GDH）/鸟氨酸氨甲酰转移酶
疲劳、恶心、呕吐、黄疸等急性肝炎的表现。
慢性脂肪肝的表现
48-100%NAFLD症状轻微无特异性。 ALD多无特异性，有的已发生严重的肝脏损伤，
可无任何症状或体征； 1 由体检或因自愿戒酒而就诊； 2 因酒精并发症：肺炎、肋骨骨折、颅脑损
伤等而就诊； 3 因合并相关疾病：胰腺炎、心肌炎、中枢
具备下列第1-4项 和第5或第6项中任何一项者即诊断为
无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜40g 排除病毒性肝炎、全胃肠外营养等导致脂肪肝 的特定疾病 乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大 血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有 γ－GGT/TG等水平增高 肝脏影象学 肝脏组织学
酒精性脂肪肝病理诊断标准
肝小叶内>30%肝细胞发生脂肪变， 依脂肪变范围分轻、中和重度。脂 肪变肝细胞达30%~50%者为轻度， 50%~75%者为中度，>75%者为重 度，脂肪变以大泡性为主，偶见脂 肪性肉芽肿。少数酗酒者可发生小 泡性脂肪变。禁酒后2~4周轻度脂肪 变可消失。