免疫功能低下肺部并发症PPT

Aggressive conservation
骨髓移植后肺部并发症发生规律
免疫抑制肺部并发症处理决策的重要依据
• 详细临床资料评估和免疫状态评价 • 动态胸部影像学观察（HRCT) • 纤维支气管镜检查（BALF)
容易误诊为感染的非感染性疾病
• 药物性肺损伤 • 弥漫性肺泡出血 • 特发性肺炎综合征 • BO/BOOP • ------
移植医学的发展
• 移植外科学 • 移植免疫学 • 移植药物学 • 移植病理学 • 移植感染学 • 移植肺病学 • 其他学科
多学科交叉
移植后重要受累部位:肺实质/间质（呼吸性细支气管、肺泡、肺血管）、胸膜 移植后重要疾病种类：感染性、免疫相关性、肿瘤性、特发性疾病、医源性
感染
免疫
肺部并发症发生特点
再次药物治疗后
经验教训
• 免疫功能低下人群药物性肺损伤发生率高 • 可能占肺部并发症中的1/4左右 • 误诊/漏诊普遍 • 诊断意识不足 • 鉴别诊断能力不够 • 过度治疗严重
实变影鉴别诊断
抗生素治疗后
10天后 激素治疗5天后
感染与非感染
2周后
更改治疗5天后
BOOP
• 43例恶性肿瘤伴发BOOP中
12h later No fever
36 h Байду номын сангаасater No fever
• 肺炎？
– 真菌性 – 细菌性
• DAH • GVHD
诊断
重要提示
• “并非所有肺部浸润影都是肺炎”！ • “同病异影”有一定的隐含特征 • 正确的影像学诊断能缩小诊断范围 • 影像学诊断必须结合临床资料
影像鉴别诊断的重点
– 实体瘤27例（63%） – 血液系统肿瘤16例（37%）
• Allo-BMT后9例（21%）
Respiratory Medcine,2002;96:280-286
BOOP
酷似肺结核
支气管充气征
双肺斑片状、弥漫性浸润性改变
激素治疗3周后
1th day 女性，51岁，骨髓移植后11月，发热、憋气3天
• 发生率高 • 病情复杂
– 感染与非感染鉴别困难 – 混合感染、复杂病原感染多 – 临床症状缺乏特征性（临床表现+影像）
• 治疗困难
– 治疗不足与过度治疗并存 – 治疗矛盾突出
• 预后不良
感染与免疫
药物与免疫 ——细胞免疫抑制剂的分类
实体器官移植免疫排斥反应
T-Cell激活的途径
HSCT免疫排斥反应
抗排异治疗对机体的影响
• 抑制移植受体的细胞免疫功能
– 免疫抑制相关的各种感染 – 免疫抑制相关的肿瘤疾病 – 免疫抑制剂相关的药物性损伤 – 其他作用
• 掌握适度免疫抑制和过度免疫抑制困难
– 个体差异 – 种族差异 – 移植种类的差异 – 是否有移植相关的并发症 – 药物相互作用
不同免疫细胞抑制与感染的关系
与临床有关的热点领域
• 诊断重点 – 细菌、真菌、病毒性、结核疾病的实验室诊断方法 – 影像学诊断和鉴别诊断 – 纤维支气管镜和肺功能对诊断的价值
• 治疗难题 – 细菌性疾病的经验用药和针对治疗 – 真菌性疾病的经验性治疗问题 – 病毒性疾病的预防和治疗 – 呼吸衰竭的机械通气治疗问题 – 处理技巧 • 糖皮质激素的应用问题 • 纤维支气管镜的应用技巧
血液疾病的肺部并发症
▪ 40-60%的血液病患者出现肺部并发症 ▪ 发生肺部并发症的高危因素 ➢免疫系统异常的时间 ➢接受化疗和/或放疗 ➢移植的类型 ➢存在GVHD
肺部并发症的种类
• 感染（细菌、病毒、真菌、结核、原虫） • 药物/放射诱发肺损伤 • 特发性炎性/出血性肺病 • GVHD相关性肺损伤 • 白血病肺浸润 • 红细胞或血小板疾病导致的肺浸润 • 心脏损伤导致的肺水肿 • 其他
病例讨论
• 男性，45岁 • 肾移植后11年 • 长期口服环孢素和强的松 • 因药物不良反应换用雷帕霉素 • 治疗3周后出现发热、咳嗽、气短 • 在外院正规抗炎3周无效 • 怀疑肺结核
诊断？
• 细菌性肺炎？ • 真菌性肺炎？ • 肺结核？ • 其他？ • 影像学特征？
雷帕霉素导致的药物性肺损伤
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免疫功能低下肺部并发症
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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免疫功能低下状态群体
• 爱滋病与非爱滋病患者 • 血液病与非血液病患者 • 粒细胞缺与非粒缺患者 • 免疫功能异常人群 ➢ 糖尿病 ➢ 慢性肝/肾功能衰竭 ➢ COPD、激素依赖哮喘 ➢ 系统性疾病 ➢ 恶性肿瘤 ➢ 营养不良
• CMV感染后继发性免疫功能抑制 • 10%-20% CMV肺炎可能合并双重或序贯感染 ✓ CMV+T.B ✓ CMV+Asperg.spp ✓ CMV+candida.spp ✓ CMV+Pseudomonas .spp or Nocardia spp
IPS
DAH
Auto-HSC 20%,allo-HSC10%
药物所致肺疾病
• 免疫抑制药（雷帕霉素） • 干咳，进展性呼吸困难，疲劳和乏力 • 胸片：双侧间质性浸润，肺泡实变和结节影 • 支气管肺泡灌洗提示淋巴细胞性肺泡炎 • 肺组织活检：闭塞性细支气管炎伴机化性肺
炎，间质淋巴细胞浸润，以及非坏死性肉芽 肿形成
多学科协作！！！
临床、影像、病理、微生物
免疫抑制肺部并发症的分类
• 感染性 ➢ 细菌、病毒、真菌、分支杆菌、原虫
• 非感染性 ➢ 急慢性排斥反应 ➢ 药物导致肺损伤 ➢ 各种类型的ILDs ➢ 继发性恶性肿瘤（PTLD） ➢ 肺水肿、ARDS ➢ 胸腔积液、胸膜病变
感染性vs非感染性？
• 区分两者具有重要意义 ➢并发症出现的时间 ➢胸部影像特征（HRCT） ➢纤维支气管镜（BAL，TBLB） ➢肺功能检查 ➢TTNB，OLB • 感染与非感染性病症的关联 ➢CMV与排斥反应、BO与BOOP
• PCP or CMV • IPS or infection • Bacteria or fungus
重要机会性感染的识别
• 少见真菌和细菌 • 病毒 • PCP • 结核和非典型分支杆菌 • 其他感染---
预防性抗真菌治疗的重要性
器官移植受者混合感染问题
• CMV和PCP感染可作为机体免疫功能极度低下的标 志