蛋白尿导致进行性肾损害的机制

什么是尿蛋白？
尿中如有蛋白，可以通过酸化尿液加热后变混浊而检出，称为蛋白尿。

人体肾脏就象一个滤器，肾小球毛细血管壁就好象布满网眼的筛子。

正常情况下，网眼只可以筛过小分子蛋白质，其中98%在肾小管被吸收回体内，剩余的蛋白质与肾小管及其它尿路上皮细胞分泌的少量粘蛋白一起排出，所以正常人尿中含有少量蛋白质，24小时尿中含量约为40~80毫克，最多不超过150毫克。

由于量少，常规定性检测为阴性，故临床上习惯称正常尿无蛋白质。

如果超过正常尿蛋白质的上限（即大于150毫克/日）时，用常规定性检查可测出来就称为蛋白尿。

肾脏超微结构（小网的超微结构）
肾小球由毛细血管丛和肾球囊构成，是血浆滤过的器官。

肾小球毛细血管壁分3层，中间为基底膜，内侧有内皮细胞覆盖，外侧为脏层上皮细胞。

毛细血管基底膜厚约320nm，可分为三层，中间为致密层，内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层。

毛细血管基底膜内面由一层扁平的内皮细胞覆盖。

内皮细胞胞浆很薄，布满许多直径约70～100nm的小孔。

脏层上皮细胞（又称足细胞）在基底膜外侧，胞浆丰富形成许多细长的分枝状突起称为足突。

上皮细胞由这些足突附着于基底膜外疏松层。

足突之间形成许多间隙，宽约20～30nm，称为滤过隙。

距基底膜表面约60nm，在相邻的足突之间有一层薄膜称为滤过隙膜。

毛细血管壁包括内皮细胞、基底膜、上皮细胞，共同组成肾小球的滤过膜（如图）,它象一个布满微孔的小网。

肾小球的滤过除与毛细血管的结构和滤过物质的分子大小有关外，并与基底膜的生物化学组成及其电荷有关。

肾小球的负电荷可阻止血液中带负电荷的分子如白蛋白滤过。

当肾小球多聚阴离子减少时滤过的蛋白质可增加。

Bm基底膜；En内皮细胞；Ep上皮细胞；L毛细血管腔；P上皮细胞足突；Rb红细胞短箭头为滤过隙；长箭头为滤过隙膜×14790 在肾小球毛细血管之间有少量组织支持毛细血管网，并将毛细血管联系在一起，称为肾小球系膜（mesangium），由系膜细胞和系膜基质组成。

系膜细胞可产生血管活性物质、细胞因子（如IL-1，IL-6，TNF等）和生长因子（PDGF，TGF等），并可产生系膜基质和胶原纤维，对清除肾小球滤过的物质以及与肾小球炎症和损伤时的增生和修复都有重要关系。

什么是病理性蛋白尿？常见于哪些疾病？
病理性蛋白尿是指全身或局部病变所引起的蛋白尿，在病变未痊愈前持久存在。

常见的疾病分为两大类：
（1）全身性疾病：①发热期蛋白尿:可发生在任何发热情况下,尿中有蛋白和管型,但红细胞不增多,热退后复原.②胶原性疾病:红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病等.③心血管疾病:充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎等.④其它:如糖尿病、痛风、肝硬变、牛皮癣、多发性骨髓瘤、淀粉样变性,均可发生蛋白尿。

（2）肾脏病变: ①肾小球肾炎; ②肾病综合征; ③肾盂肾炎; ④肾血管疾病; ⑤肾小管疾病; ⑥肾小管性酸中毒; ⑦低钾性肾病等。

只要有蛋白尿就一定是肾炎吗?
这种说法不对.在临床上可以见到不少生理性蛋白尿,生理性蛋白尿又称良性蛋白尿.常见的有:
（1）肾血管一时性痉挛：由于寒冷、疼痛等因素皆可引起血管一时性痉挛
由于肾血管痉挛, 至使微血管壁渗透性增加,而引起蛋白尿。

（2）姿位因素：肾静脉受压如先天肾异位,妊娠等情况有时可见蛋白尿.
（3）缺氧因素：当剧烈运动致使酸性物质增加,因缺氧使酸性代谢产物不能
充分氧化,而刺激肾组织,使尿蛋白排出增多.
（4）血液中蛋白有质与量的异常时:如静脉输蛋白质、进食过多的蛋白质,
也常有暂时性的蛋白尿出现,但24小时尿蛋白应小于0.2克.
尿蛋白越多表示肾病越重吗？
蛋白尿是诊断肾炎的重要依据,也是评定肾炎治疗效果的重要指标之一,但蛋白尿的多少并不一定说明肾脏损害的严重程度.例如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎,临床可表现为大量蛋白尿,但肾组织病理改变较轻,预后相对较好,而膜增殖性肾炎、IgA肾病、局灶节段硬化性肾炎患者,如有大量蛋白尿,则提示肾组织病理改变严重,预后较差.所以判断肾功能好坏,必须结合临床症状、肾功能检查,作全面分析.
检查尿时蛋白(PRO)为++，说明什么？
尿蛋白检查分定性和定量检测.定性是用以粗略估计尿蛋白的量,一般用(－)、(+)表示.尿蛋白定量检测能更准确反映体尿蛋白的排泄量,一般检测24小时尿蛋白的量.定性与定量粗略估计见下表:
尿蛋白定性与定量粗略估计表
尿蛋白定性与定量粗略估计表
尿蛋白定性尿蛋白浓度估计
(－) 无
(±) <0.01克/100毫升
(＋) 0.01－0.05克/100毫升
(++) 0.05－0.2克/100毫升
(+++) 0.2－0.5克/100毫升
(++++) >0.5克/100毫升
尿蛋白定性尿蛋白浓度估计
(－) 无
(±) <0.01克/100毫升
(＋) 0.01－0.05克/100毫升
(++) 0.05－0.2克/100毫升
(+++) 0.2－0.5克/100毫升
(++++) >0.5克/100毫升
尿蛋白盘状电泳测定有何临床意义？
尿蛋白盘状电泳,是用电泳的方法,区分尿中蛋白质分子量的大小.尿蛋白类型按分子量分为低分子蛋白、中分子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四种(见表).此项检查,可以大致推断尿蛋白的来源(是溢出性蛋白尿还是组织破坏性蛋白尿);并可了解肾功能的情况,如仅有中分子量尿蛋白,病变较轻.如低中高分子量尿蛋白均有,说明病变较重。

不同分子量的尿蛋白分型
不同分子量的尿蛋白分型
尿蛋白类型尿蛋白分子量范围主要尿蛋白分子量尿蛋白特征临床意义
低分子蛋白1万-7万 1.5万-4万主要蛋白区带在白蛋白
及白蛋白以下
多见于肾小管性疾病及溢出
性蛋白尿
中分子蛋白5万-10万5万-7万主要蛋白区带在白蛋白
上下
多见于肾小球性蛋白尿
高分子蛋白5万-100万5万-50万主要蛋白区带在白蛋白
及白蛋白以上
多见于肾小球性蛋白尿
混合性蛋白1万-100万5万-7万白蛋白为主要蛋白区带,
但在白蛋白之上及其下
的低分子蛋白也均有分
布
多见于肾功能失代偿,肾小
球、肾小管同时受损
什么是选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿？
选择性蛋白尿,指蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主,如白蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及γ球蛋白.分子量较大的蛋白质,如α2球蛋白、纤维蛋白原、β脂蛋白等含量较少.在微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分膜性肾病和早期病变的膜性增殖性肾炎及局灶节段性硬化性肾炎患者,多呈现选择性蛋白尿,表明小网(肾小球滤过膜)的损害较轻.
非选择性蛋白尿, 指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现, 表明小网(肾小球滤过膜)的损害比较严重。

蛋白尿能带来哪些危害？
肾病综合征时有大量蛋白尿排出,低蛋白血症常常使胶体渗透压下降,从而使浮肿顽固难消,机体抵抗力也随之下降.尿蛋白的程度与肾脏病变恶化有高度相关性。

美国一大组慢性肾衰的前瞻性研究中证实，蛋白尿的严重性与慢性肾衰的发生发展有预示价值。

降低尿蛋白后肾衰的恶化速度减慢。

蛋白尿导致进行性肾损害的机制：
蛋白尿有潜在的肾毒性：
（1）蛋白尿的系膜毒性：
在肾衰模型中，可以观察到血清蛋白在肾小球系膜中的蓄积，这些大分子物质在系膜区的聚集可引起系膜细胞损伤、增生各系膜基质合成增加，从而产生肾小球硬化。

蛋白尿肾病模型中，肾小球中有低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）的载脂蛋白B以及载脂蛋白A沉积这些聚集最终也可导致肾小球硬化。

（2）蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用：发生蛋白尿时，进入肾小管上皮细胞内的蛋白量增加，使溶酶体活性增加，提示蛋白引起溶酶体溢入小管细胞浆，随后的细胞损伤可刺激炎症和疤痕形成。

（3）蛋白尿引起的小管细胞生物学变化：出现蛋白尿的许多肾脏病都存在着细胞过度增生，代表着一种非适应性反应，导致肾衰。

越来越多的证据显示蛋白质可直接调理小管细胞功能，改变其生长特性及其细胞因子和基质蛋白表型表达，可导致小管基底侧释放PDGF、FN和MCP-1，诱导纤维化过程。

（4）蛋白尿引起小管间质缺氧加重：蛋白尿重吸收各消化大量蛋白质需额外能量，可造成小管细胞缺氧，以致引起小管细胞损伤。

尿蛋白大量丢失的病人康复困难吗？
尿蛋白丢失的多少,与病情的轻重是不成正比的.肾小球病变轻的患者,尿蛋白不一定少,如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎,肾脏病变轻微,但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克.相反,一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎,其病理损害严重,但每日尿蛋白量可能只有几克.所以治疗的好坏,主要取决于肾脏病理类型、损害的情况及肾功能情况.另外,也要看病人能否与医生合作,是否注意防止复发诱因的出现(如感冒、劳累、腹泻等),是否能坚持治疗,是否避免
使用肾毒性药物。

大量蛋白尿时，能否通过饮食补充蛋白？
肾炎病人出现大量蛋白尿,一般可以通过饮食来补充,认为肾炎病人不能吃含蛋白质的食物的观点是错误的,片面的,即使对慢性肾炎发展到晚期——尿毒症期的病人,也主张给吃高质量的低蛋白饮食.每天蛋白质的摄入量应控制在0.6~0.8克/公斤体重.尿毒症病人,在透析治疗期间,尤其是进行腹膜透析时,每日进食蛋白质的量应增加,约1.2~1.5克/公斤体重.肾病综合征患者,尿中丢失大量蛋白质,如肾功能正常者,主张进食高蛋白质饮食,以纠正低蛋白血症,减轻水肿及改善或增强机体抵抗力.如果肾炎患者出现氮质血症,或早期肾功能不全时,则应限制蛋白质的摄入量.否则会加速肾功能恶化.总之,不同的病情,应采用不同的饮食食谱。

目前临床治疗蛋白尿的药物有哪些？
目前临床对尿蛋白的治疗，按病种分类治疗，常用的治疗药物有：
1．激素：最常用的激素类为强的松，甲基强的松龙。

2．细胞毒类物：常用的为环磷酰胺，氮芥，苯丁酸氮芥等。

3．环孢类：环孢素A。

4．中药类：雷公藤制剂，丹参等。