踝关节下胫腓联合韧带损伤

要点：

1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。

2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。

3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。

4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。

5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。

踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。

尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.?螺钉的使用数量；2.?螺钉固定皮质骨的层数；3.?螺钉置入的位置；4.?术后开始负重锻炼的时间；5.?拆除螺钉时麻醉方式的选择；6.?拆除螺钉的时间。

有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。

解剖

胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。

踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。

远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成（图1），包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧

在应用RICE 原则和NSAIDs 类药物处置踝关节损伤后的3-5 天内可以对患者进行体格检查，此时并不会影响体格检查的准确性。但是，在临床上约20% 的踝关节韧带损伤会出现漏诊。

3 个影像学检测指标可用于诊断踝关节下胫腓联合损伤（图4）：胫腓骨重叠距离，胫腓间隙（tibiofibular clear space），内侧关节间隙等。胫骨穹窿上方1cm 处测量前后位片上胫腓骨重叠大于6mm，或者踝穴位X 片重叠大于1mm 时提示正常，若前后位X 片上重叠小于6mm 则提示下胫腓联合损伤。踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿/ 距骨顶间隙相等或略小。

在负重位或非负重位X 片上胫腓骨重叠距离减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大均提示下胫腓联合损伤。胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。

图4：胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠，B，胫腓骨间隙，C，内踝间隙。其中胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶1CM。

重力位或者外旋应力位片可以鉴别显性或隐形脱位。腓骨通常向后脱位，在侧位片上显示较清楚。若对诊断下胫腓联合脱位有疑问，则可行健侧X 片进行比较。

影像学检查通常可以发现中- 重度的损伤，但对轻微损伤的鉴别能力较弱。其他的影像学设备，如CT，可以发现X 片上不明显的骨折；而MRI 对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。

韧带损伤合并踝关节骨折

踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。一项研究发现39% 的Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。

对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。

TOrnetta 等人发现，旋后外旋4 型踝关节骨折患者有45% 在术中行应力试验时可发现下胫腓联合不稳定。术中下胫腓联合损伤应力试验可以包括以下两种方式：hook 测试法和外旋试验。Hook 测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵拉外踝，若外侧腓骨移动超过2mm，则提示阳性。外旋试验，固定胫骨，足部外旋，在 C 臂机透视下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。

Rpakarinen 等人前瞻性的比较了hook 法和外旋法诊断胫腓联合损伤的有效性。发现，两种方法组间一致性较好，而两种方法敏感性均较差，提示临床上胫腓联合损伤误诊的较多。在使用hook 法和外旋应力法进行测试时制定统一的标准有利于提高一致性。Jenkinson 等人使用线性拉力测量器和骨折复位F- 工具进行hook 法和外旋应力法的标准应用。

与此相似，一项尸体研究发现，腓骨外侧应用大于100N 的力量并不会显着增加踝关节内侧间隙。也有研究发现，可以通过在矢状位上增加应力来提高hook 检测法的准确性。结合健侧踝关节的应力试验可以对发现解剖变异有所帮助。

治疗

1. 保守治疗

对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。William 等人建议采取三阶段治疗方法。阶段I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE 原则）；

阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；

阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。