亚低温治疗策略

亚低温治疗策略
控制性复温
复温过程必需缓慢，通常以每 小时0.25°C– 0.5°C的速度复温。
注意避免复温后高温的出现！
有 梦 想 就 有 希 望
European Study
○多中心临床实验 ○ 275名患者
低温 神经系统功 能恢复或部 分恢复 死亡率 55％ 常温 39％ P 0.009
41％
55％
0.02
The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. “Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.” NEJM 2002; 346 (8): 549-556
Dr. Bernard’s Study
○随机临床实验 ○ 77名患者
低温 神经系统功 能恢复或部 分恢复 死亡率 49％ 常温 26％ P 0.046
51％
68％
NS
Bernard SA, et al. “Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.” NEJM 2002; 346 (8): 546-556.
人类的梦想—— 冷冻后可以复活
新 闻 ： …… 3 新 闻 ： 日 本 复 活 冷 冻 年 老 鼠 16 2 体新 温闻 降： 至英 1 国 母 小亲 时寻 奇儿 迹坠 生冰 还河 ， 25 ℃9
理论基础 ——低温可降低葡萄糖代谢，减少氧耗，保护机体
低温治疗的理论基础
• 抗凋亡、钙离子介导的蛋白水解作用和线粒体 损伤 • 稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应 • 抑制免疫和炎症反应 • 抗自由基损伤 • 降低血管渗透性和减轻脑水肿 • 减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒 • 抑制脑内局部温度升高后的脑损害 • 降低脑代谢
亚 低 温 治 疗
mild therapeutic hypothermia
Dyingcat 2010.04.29
HACA Recommendations
Hazinski MF, et al. Postresuscitation support. Circulation 2005: 112 (24): 84-88. Nolan JP, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Reusucitation. Circulation 2003; 108 (1): 118-121 Wolfrum S, et al: Mild therapeutic hypothermia in patients after out-of- hospital cardiac arrest due to acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing immediate percutaneous coronary intervention.Crit Care Med 2008; 36:1780–1786
监
护
监测脉搏血氧饱和度 监测PaO2
神经系统
心血管系统
高血压
无需特殊处理，除非有症状 （很个别的患者心率降至 30 次 / 分或以下，这时，即便血 流动力学稳定也需用药物加 速心率） 停用升压药，可适当应用镇 痛镇静药物
低体温常见的病理生理反应 及监护对策（2）
人
心血管系统
亚低温治疗策略
体
低血压
生理反应
亚低温治疗策略
体表降温装置（贴片）
Philips InnerCool STx Surface Pad System
亚低温治疗策略
血管内导管降温
美国Alsius公司的coolGardTM3000已被美国FDA批准 用于血管内导管降温。该设备由温度控制器和制冷导 管两部分组成。其通过控制闭合循环系统内的生理盐 水温度(0℃－42℃)以及利用制冷导管与患者的血液进 行充分的热交换,从而实现将患者温度降至目标温度并 较为恒定地维持。
降温方式
降温方式 冰袋、冰帽 风扇 冰盐水 药物 体表降温装置 血管内降温 优点 廉价，容易获得 廉价，容易获得 廉价，容易获得 廉价，容易获得 容易控制温度，容易 应用 迅速诱导低温，容易 控制温度，不会造成 局部冻伤，金标准 缺点 杂乱，不易控制温度，局部冻伤 不易控制温度，不能迅速诱导低温 处于实验阶段，安全性和有效性有待验证 国外鲜有文献涉及药物降温 较昂贵，不易转运 昂贵，有创，有引发脓毒症的风险
亚低温治疗策略
亚低温的概念
分类 英文名称 目标温度
轻度(亚)低温
Mild hypothermia
33℃-35℃
亚低温状态下， 对心脑肺的保护 作用与深度低温 相似，但无明显 的不良反应
28℃以下低温容易 引起低血压和心律 失常，目前较少使 用
中度低温
深度低温 超深度低温
Moderate hypothermia
※ 院内复苏——在ICU进行
亚低温治疗策略
降温目标
中心体温——32℃–34℃ 维持12－24小时
体 温 监 测
中心 外周
• 肺动脉
• 食管 • 鼓膜
食管温度监测更具实用性并最接 近肺动脉测温
• 膀胱 • 口腔 • 腋温 • 直肠
外周体温可以反应中心体温，但 其变化落后于中心体温，并较易 受其它因素干扰
Profound hypothermia Ultraprofound hypothermia
28℃-32℃
17℃-27℃ 16℃
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适应证（纳入标准）
• 心脏骤停——发生室颤、室速、无 脈性电活动，心室静止以及院内心 脏骤停的患者，复苏后昏迷，无反 应。
• 自发性脑出血
①急性缺血性脑卒中，亚低温治疗在2008欧洲急性 缺血性脑卒中治疗指南并未提出确凿证据推荐。 ②自发性脑出血：2007年美国成人自发性脑出血治 疗指南中指出体温降至32°C–34°C对脑保护和降 低颅内压是有效的，但长时间低体温会使并发症的 发生率升高。
亚低温治疗策略
亚低温实施方法
体表降温装置 血管腔内降温
局部降温：冰袋——NO 冰帽——NO
亚低温治疗策略
体表降温装置
KCL air bed ——用于欧洲的 （心脏停搏后 的低HACA温治疗）实验，将病人放在带有拉链 的袋子中，然后吹入冷气包围患者的身体，可 以想象患者被围住身体时，护理有多困难。
——在机体，特别是大脑经历缺 血缺氧、缺血再灌注、内环境紊乱等 打击后，低温状态使细胞处于“休眠” 状态，等待机体步入相对稳态后再被 “唤醒”… …
低温治疗的历史与现状
• 早在20世纪50年代，人们已将 深低温（体温降至27 ～ 28℃ 以下）应用于心血管直视手术， 以保护脑和其他重要脏器； • 60 ～ 70年代，一度将深低温 体外循环方法应用于颅内动脉 瘤直视手术； • 50 ～70年代，有人应用冬眠低 温（30 ～34 ℃）治疗重型颅 脑损伤的病人； • 80年代以来，轻中度低温 （25 ～ 35℃）治疗颅脑损伤 试验研究进一步取得令人注目 的结果 • 90年代以来，亚低温治疗颅脑 损伤的临床应用得到推广，部 分医院已建立亚低温治疗中心， 采取现代技术监护，使这一治 疗提高到一个新的阶段。 • 2002 Dr. Bernard’s Study • 2002 European Study • 2003 Bernard et al. Resuscitation 2003 • 2006 Oddo et al. Critical Care Medicine 2006 • 2008 Wolfrum et al. Critical Care Medicine 2008
亚低温治疗策略
血管内导管降温
Philips InnerCool RTx Endovascular System
亚低温实施策略
低温治疗实施策略Βιβλιοθήκη Baidudocx
低体温常见的病理生理反应 及监护对策（1）
人
整体
亚低温治疗策略
体
生理反应
代谢需求下降 CO2 产物下降 氧耗下降 脑代谢需求下降 颅内压下降 意识水平下降 心动过速（特别是诱导期） 心动过缓
PR、QRS、和QT间期延长
监
护
补液同时应用升压药
心 律 失 常 （ 特 别 是 体 温 避免过度降温 32°C） 心输出量下降 无需特殊处理，除非低血压 或有症状 中心静脉压升高 混合静脉血氧饱和度上升 胃肠道 泌尿生殖系统 内分泌系统 免疫系统 胃肠道动力下降 多尿 胰岛素抵抗 白细胞抑制 复温时才考虑喂养 监测尿量，根据需要补充液 体 应用胰岛素维持血糖在规定 范围内 预防呼吸机相关性肺炎，抬 高床头，预防采取措施预防 感染
亚低温治疗策略
禁忌证（排除标准）
• 持续复苏超过60min • 患者在复苏之前已经处于昏迷状态或者认 知收到损害 • 不必复苏状态 • 疾病终末期 • 活动性出血 • 凝血病 • 妊娠
治疗时机——
早
亚低温治疗策略
※ 院外复苏——在急诊科开始实施，需 要行心导管检查治疗的患者在急诊科 实施，并在导管室延续