意识障碍病人护理
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意识障碍患者的护理
消化内科护理查房华琼2017.01
本次查房的目的
• 1.熟悉意识障碍的概念及分类
• 2.掌握瞳孔的观察
• 3.掌握意识障碍患者的护理
定义
• 意识状态：大脑功能活动的综合表现，是对 环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰， 反应敏捷、准确，思维合理，情感活动正常， 对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
瞳孔观察方法
瞳孔大小及形状 评估者一手拇指、食指拨开患者眼睑，一手持瞳孔测量尺，患 者瞳孔与测量尺上黑圆点数值对比，读出瞳孔大小，对比瞳孔 形状。
一、病史简介
杨岐祥，女，63岁，因“反复呕吐1+年，加重伴发热、腹泻3+天”入院。入院 查体：T39.2℃，P104次/分，R22次/分，BP178/90mmHg，血糖28.2mmol/L。 白细胞22.22 109/L，中性细胞百分比96.30%，红细胞计数2.98 1012/L ，血红蛋 白91g/L，超敏C反应蛋白182.8mg/L，提示感染严重。 既往史：D2M 30+年 高血压病1+年 脑梗塞、高血压性心脏病1+年 诊断：重度脓毒血症、胆石胆囊炎、感染性腹泻、2型糖尿病、糖尿病植物神经 病变、高血压2级极高危组、高血压性心脏病、脑梗塞、高甘油三酯血症、低蛋 白血症、中度贫血
护理评估
• 1.病史 意识障碍由不同原因引起，应了解病人的发病方 式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌 及代谢疾病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无 癫痫病史等；评估病人的家庭背景，家属的精神状态、心 理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。
• 2.了解有无意识障碍及其类型，观察病人的自发活动和身 体姿势，判断意识障碍的程度，对患者全身情况进行评估 ，检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，观察生命 体征的变化等。
• 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反 应的一种精神状态。表现为对自身和外界的 认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等 精神活动的不同程度的异常改变。
发病原因
• 1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹 伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。
• 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛 网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占 位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂 伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。
• 3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状 腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒 症等。
•
发病原因
• 4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起 Adams．Stokes综合征等。
• 5．水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症 、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
• 6．外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药 、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒 。
于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒 (如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍( 如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由
于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发 展为昏迷状态。
瞳孔观察
主要观察瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应 的源自文库况。
1.瞳孔的形状、大小和对称性：正常情况下，瞳孔 呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然 光下，瞳孔的直径一般为2-5mm，调节反射两侧相等。
• 3.实验室及其他检查 头部CT、MRI检查有无异常发现， 血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常。
护理诊断
• 1.有误吸的危险 与呕吐物误吸有关 • 2.清理呼吸无效 与意识障碍所致的咳嗽、吞
咽反射减弱或消失有关 • 3有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 • 4.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进
浅昏迷
深昏迷
意识 大部分丧失，无自主运动 外界刺激 对一般刺激均无反应
对强烈刺激可出现痛苦表情
完全丧失 各种刺激均无反应
深浅反射 生命体征 大小便
各种反射均存在 一般无明显改变 可有大小便失禁或潴留
深浅反射均消失
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能
大小便失禁或潴留
• 此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中 枢急性活动失调状态，称为谵妄(delirinm）临床 上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻 觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生
• 7．物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日 射病、触电、高山病等。
意识状态的分类
• 嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡 眠状态，但能被语音或轻度刺激唤醒，醒后 能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟 钝，刺激去除后右很快入睡。
• 意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语 音不连贯，对时间、地点、人物的定向力完 全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动 不安、谵语或精神错乱。
意识状态的分类
• 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压 迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒， 醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即 又进入熟睡状态。
意识状态的分类
昏迷，最严重的意识障碍，按程度分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激 无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对 光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等 可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失 禁或潴留。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌 肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失。机体仅能 维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下 降，大小便失禁或潴留。
食有关 • 5.电解质紊乱 与呕吐腹泻有关 • 6.潜在的并发症 肺部感染、压疮、坠床等
消化内科护理查房华琼2017.01
本次查房的目的
• 1.熟悉意识障碍的概念及分类
• 2.掌握瞳孔的观察
• 3.掌握意识障碍患者的护理
定义
• 意识状态：大脑功能活动的综合表现，是对 环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰， 反应敏捷、准确，思维合理，情感活动正常， 对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
瞳孔观察方法
瞳孔大小及形状 评估者一手拇指、食指拨开患者眼睑，一手持瞳孔测量尺，患 者瞳孔与测量尺上黑圆点数值对比，读出瞳孔大小，对比瞳孔 形状。
一、病史简介
杨岐祥，女，63岁，因“反复呕吐1+年，加重伴发热、腹泻3+天”入院。入院 查体：T39.2℃，P104次/分，R22次/分，BP178/90mmHg，血糖28.2mmol/L。 白细胞22.22 109/L，中性细胞百分比96.30%，红细胞计数2.98 1012/L ，血红蛋 白91g/L，超敏C反应蛋白182.8mg/L，提示感染严重。 既往史：D2M 30+年 高血压病1+年 脑梗塞、高血压性心脏病1+年 诊断：重度脓毒血症、胆石胆囊炎、感染性腹泻、2型糖尿病、糖尿病植物神经 病变、高血压2级极高危组、高血压性心脏病、脑梗塞、高甘油三酯血症、低蛋 白血症、中度贫血
护理评估
• 1.病史 意识障碍由不同原因引起，应了解病人的发病方 式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌 及代谢疾病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无 癫痫病史等；评估病人的家庭背景，家属的精神状态、心 理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。
• 2.了解有无意识障碍及其类型，观察病人的自发活动和身 体姿势，判断意识障碍的程度，对患者全身情况进行评估 ，检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，观察生命 体征的变化等。
• 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反 应的一种精神状态。表现为对自身和外界的 认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等 精神活动的不同程度的异常改变。
发病原因
• 1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹 伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。
• 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛 网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占 位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂 伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。
• 3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状 腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒 症等。
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发病原因
• 4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起 Adams．Stokes综合征等。
• 5．水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症 、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
• 6．外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药 、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒 。
于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒 (如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍( 如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由
于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发 展为昏迷状态。
瞳孔观察
主要观察瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应 的源自文库况。
1.瞳孔的形状、大小和对称性：正常情况下，瞳孔 呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然 光下，瞳孔的直径一般为2-5mm，调节反射两侧相等。
• 3.实验室及其他检查 头部CT、MRI检查有无异常发现， 血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常。
护理诊断
• 1.有误吸的危险 与呕吐物误吸有关 • 2.清理呼吸无效 与意识障碍所致的咳嗽、吞
咽反射减弱或消失有关 • 3有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 • 4.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进
浅昏迷
深昏迷
意识 大部分丧失，无自主运动 外界刺激 对一般刺激均无反应
对强烈刺激可出现痛苦表情
完全丧失 各种刺激均无反应
深浅反射 生命体征 大小便
各种反射均存在 一般无明显改变 可有大小便失禁或潴留
深浅反射均消失
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能
大小便失禁或潴留
• 此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中 枢急性活动失调状态，称为谵妄(delirinm）临床 上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻 觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生
• 7．物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日 射病、触电、高山病等。
意识状态的分类
• 嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡 眠状态，但能被语音或轻度刺激唤醒，醒后 能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟 钝，刺激去除后右很快入睡。
• 意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语 音不连贯，对时间、地点、人物的定向力完 全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动 不安、谵语或精神错乱。
意识状态的分类
• 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压 迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒， 醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即 又进入熟睡状态。
意识状态的分类
昏迷，最严重的意识障碍，按程度分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激 无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对 光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等 可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失 禁或潴留。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌 肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失。机体仅能 维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下 降，大小便失禁或潴留。
食有关 • 5.电解质紊乱 与呕吐腹泻有关 • 6.潜在的并发症 肺部感染、压疮、坠床等