健康自测100问表

健康自测100问

姓名：性别：年龄：电话：地址：填写日期：

1.头痛□, 26.眼睛红血丝□, 51.易放屁、胀气□, 76. 梦游、易做噩梦□,

2.头晕□, 27.脂肪肝□, 52.易打嗝、呕吐□, 77. 早晚易咳□,

3.健忘头脑不清□, 28.灰脂甲□, 53.口腔异味□, 78. 早晚易打喷嚏□,

4.注意力不集中□, 29.白内障□, 54.口腔发炎□, 79. 经常流鼻水□,

5.高、低血压或血脂□, 30.高、低血糖□, 55.嗅苦□, 80. 鼻寒呼吸不畅□,

6.失眠、睡不安宁□, 31.糖尿病□, 56.手足易潮□, 81. 反复咳嗽□,

7.懒床睡不饱□, 32.喜吃甜食□, 57.溃疡□, 82. 气喘□,

8.喜吃咸食□, 33.体乏、倦怠□, 58.结石□, 83. 皮肤粗糙□,

9.胸口烦闷舌□, 34.体重不正常增减□, 59.尿色深、浊、有沫□, 84. 皮肤易发痒□,

10.舌头肿胀发炎□, 35.肥胖或太瘦□, 60.尿频、尿急□, 85. 皮肤易过敏起疹□,

11.牙齿松动易脱落□, 36.身体异味, □, 61.尿等待、尿不尽□, 86.脂肪瘤□,

12.刷牙易流血□, 37.口干舌燥□, 62.尿痛、尿分叉□, 87. 晕车□,

13.身体局部麻木□, 38.手脚冰冷□, 63.高尿酸□, 88. 常感冒□,

14.肌肉酸痛□, 39.富贵手、脱皮□, 64.耳鸣、耳背□, 89. 常上火发炎□,

15.肩膀僵硬疼痛□, 40.香港脚、脚挚□, 65.易掉头发□, 90. 体温较热□,

16.脊稚僵硬疼痛□, 41.潮热潮红畏寒□, 66.四肢泛肿、麻痛□, 91. 易流鼻血□,

17.关节痛或变形□, 42.易出汗. □, 67.腰酸背痛□, 92. 痛风□,

18.骨折疏松、易骨折□, 43.皮肤过干或过油□, 68.女性痛经□, 93. 各种癌变□,

19.易抽筋□, 44.皮肤易长异物□, 69.月经不顺□, 94. 免疫系统紊乱症□,

20.易怒、心情郁闷□, 45.消化不良□, 70.分秘物异常□, 95. 大烟大酒、常熬夜□,

21.眼睛酸痛胀□, 46.食量突然增减□, 71.女性月经分泌异常□, 96. 易出意外□,

22.眼睛疾劳□, 47.偏食或厌食□, 72.性功能障碍□, 97. 无名痛□,

23.眼怕光□, 48.长期便秘或腹泻□, 73.不孕不育症□, 98. 是否有家族遗传病史□,

24.眼干或流泪□, 49.排便臭、色深□, 74.其他方面性病□, 99. 现正服用何种药物□,

25.眼屎多, □, 50.喜吃辛辣食物□, 75.精神紧张□, 100. 是否做过手术□,

1－13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统（19-28主肝）45-58消化系统59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统87-94免疫系统

说明：符合的项目请在"□"前写个+号，为准确了解您的身体情况，请您认真填写