系统性红斑狼疮

十、干燥综合征 干燥综合征分为原发性和继发性。 SLE患者合并口干舌燥等临床表现时为继 发性干燥综合征。
十一、眼部病变
其发病机理主要是视网膜血管炎
眼底出血
视乳头水肿
眼干
合并干燥综合征时可有
实验室检查和其他辅助检查
一、一般检查 1. 血常规 可有三系血细胞减少 2. 尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿 3. 血沉常增快
2.吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF） 作用机理：其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核 苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活
化淋巴细胞合成生长受阻 用法：剂量为每日1-2g/d，分2次口服。 副作用：它对白细胞、肝肾功能影响小。
3.环孢素 作用机理：通过抑制IL-2 的合成和释放，抑 制改变T细胞的生长和反应，抑制 细胞免疫和体液免疫 用法：每日5mg/kg，分2次口服，服用3个月。 以后每月减少1mg/kg，至3mg/kg作维持
白样变性（Libman–Sack心内膜炎）
WHO 关于狼疮性肾炎分型
病理分型 Ⅰ型
Ⅱ型 Ⅲ型
Ⅲ（A）型 Ⅲ（A/C）型 Ⅲ（C）型 Ⅳ型
Ⅴ型 Ⅵ型
病理表现 系膜轻微病变性LN，光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫 合物沉积 系膜增生性LN，系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积
局灶性LN （累及＜50%肾小球）
三、皮肤与粘膜 1. 蝶形红斑 2. 盘状红斑 3. 甲周红斑 4. 网状青斑 5. 雷诺现象 6. 光过敏 7. 口腔溃疡 8. 脱发
SLE的特征性皮疹 SLE的特征性皮疹
苍白→紫绀→潮红
断发
四 、肾脏改变—狼疮性肾炎 几乎所有患者的肾组织都有病理变化
1. 急性肾炎 2. 急进性肾炎 3. 慢性肾炎 4. 隐匿性肾炎 5. 肾病综合征
血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少
免疫学异常 抗核抗体பைடு நூலகம்
抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗 体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳 性）
在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常
（一）激素 1. 强的松 用法：1mg/kg 每日一次口服，6-8周， 待症状减轻后逐渐减量 2. 甲泼尼龙 冲击适应证：狼疮性脑病，急性肾衰，严重溶血性贫 血，重度血小板减少等。 用法：500-1000mg/d 静滴，连续三天后改 大剂量泼尼松
Treatment of lupus nephritis. Expert Rev Clin Immunol. 2010, 6(6):901-11.
八、消化系统改变 1.可有呕吐、腹泻 2.可有腹腔积液 3.肝脏可肿大，胰腺炎、肠坏死、肠梗阻 4.血清转氨酶可升高，但一般无黄疸
九、血液系统改变 1. 白细胞常减少或淋巴细胞绝对值降低 2. 多数患者有慢性贫血，可伴有Coombs 试验阳性的自身免疫性溶血性贫血 3. 血小板可减少，血小板相关抗体（PAIgG)可阳性 4. 可有脾脏和淋巴结肿大
(9)溶血性贫血； (10)白细胞减少或淋巴细胞减少； (11) 血小板减少。
免疫学标准：
(1)ANA 滴度高于实验室参考标准； (2)抗dsDNA 抗体高于实验室参考标准( 用ELISA 方法须2 次均升高)； (3)抗Sm 抗体阳性； (4)抗磷脂抗体阳性，即狼疮抗凝物阳性，梅毒 血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体水平异常； (5)补体降低，包括C3、C4、CH50； (6)直接抗人球蛋白( Coombs) 试验阳性( 非溶贫 状态) 。
二、自身抗体 （一）抗核抗体谱 1. ANA：是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称 2. 是SLE的筛选实验 3. ANA替代了狼疮细胞的检查 4. 对SLE无特异性
5.抗核抗体谱组成
1) 抗ds-DNA抗体 特异性抗体 滴度高低与SLE疾病活动正相关 抗ds-DNA抗体阳性易并发肾炎
2）抗可提取核抗原抗体（抗ENA抗体） ①. 抗Sm（Smith）抗体 ②. 抗RNP（抗核糖核蛋白）抗体 ③. 抗SSA抗体（抗Ro抗体） ④. 抗SSB抗体（抗La抗体） ⑤. 抗rRNP（抗核糖体）抗体 ⑥. 抗Jo-1抗体（见于皮肌炎） ⑦. 抗Scl-70抗体（见于硬皮病）
预后
早期诊断、早期治疗，预后明显改观。1年存活率为 96%，5年约85%，10年约75%，20年约68% 。 死因：1.肾功能不全
2.心功能不全 3.脑血管意外 4.感染
SLE合并妊娠
SLE 患者允许妊娠的条件是: ①估计孕期症状稳定,即孕前6～10 个月处于强的 松龙10 mg/ d 以下的缓解期 ②无肾、中枢神经系统等重要脏器病变 ③未用免疫抑制剂
治疗。 副作用：肾脏损害，肝脏损害和血压升高
4.雷公藤多甙 作用机理：抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑 制前列腺素 用法：20mg 日3次口服 ， 一个月为一个疗程 副作用：主要的的副作用是性腺抑制，故未婚 女性禁用，其他有肝脏损伤，血液系 统损害等。
（三）静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG） 1.作用机理： 封闭免疫球蛋白FC片断受体,干扰 单核一巨噬细胞系统免疫功能等 2.适应证： 严重的血小板减少，合并重症感 染及狼疮性脑病等 3.用法： 每日0.4g/kg,静滴，连用3-5天
活动性病变：局灶增生性
活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性
局灶硬化性
弥漫性LN （累及≥50%肾小球）。S（A）：节段增生性； G（A）：球性增生性；S（A/C）：节段增生和硬化性； G（A/C）：球性增生和硬化性；S（C）：节段硬化性； G（C）：球性硬化性 膜性LN，可以合并发生Ⅲ型或Ⅳ型，也可伴有终末性硬化性LN
三、性激素（雌激素） 发病在更年期前女性多，男:女=1:9
发病机制
一、SLE的免疫学特点，体内有多种自身抗体 1. 以IgG型为主，与自身抗原有很高的 亲和力 2. 细胞核成分 2. 细胞膜成分（如RBC和PLT表面抗原） 3. 细胞内其它成分（如磷脂等）
二、免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主要机制
治疗
一、轻型SLE 只有发热、皮疹和关节肌肉疼痛而无重要脏器受累 者，可用下列药物： 1. 非甾体类抗炎药 双氯酚酸钠25mg，每日3次口服 2. 抗疟药 羟氯喹，0.2g，每日1-2次 口服 3. 激素 强的松0.5-1mg/kg，每日1次口服
二、重型SLE 有心、肺、肾、血液系统等重要脏器受累时
1999ACR SLE 神经精神症状
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis. 2010, 69(12):2074-82.
敏感性和特异性分别为95%和85%
2009年国际临床协助组SLE 分类标准
临床标准：
(1)急性或亚急性皮肤狼疮表现； (2)慢性皮肤狼疮表现； (3)口鼻部溃疡； (4)脱发； (5)炎性滑膜炎； (6)浆膜炎； (7)肾脏病变，尿蛋白＞ 0. 5 g /24 小时或有红细胞管型； (8)神经病变: 癫痫发作或精神异常，多发性单神经炎、 脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎；
终末性硬化性LN，≥90％肾小球呈球性硬化
临床表现
SLE患病率为7/1万，女性占90%以上，且多
为育龄妇女。多脏器多系统受累，故临床表现多 种多样。
一、全身症状
1.发热
见于90%患者
2.乏力
3.体重减轻
二、关节与肌肉 1. 关节疼痛 （1） 非侵蚀性关节炎 （2） 偶有关节变形 Jaccoud关节，关节周围肌腱受损，其特 点为可复的非畸形性关节半脱位，可以维持正常关 节功能，关节X线片多无关节骨破坏。 2. 肌肉疼痛，5%可有肌炎
（二）抗磷脂抗体 1. 抗心磷脂抗体（ACL抗体） 2. 梅毒血清试验假阳性 3. 狼疮抗凝物（LAC） 4. 抗磷脂综合征 习惯性流产，动静脉血栓和血小板减少
（三）类风湿因子（RF） SLE患者可阳性 （四）抗组织细胞抗体
1. 抗淋巴细胞膜抗体 2. 抗红细胞膜抗体如 Coombs实验阳性 3. 抗血小板相关抗体（PAIgG） 4. 抗神经元抗体—与狼疮性脑病有关
光过敏
对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到
口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性
关节炎
非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿或积液
浆膜炎
胸膜炎或心包炎
肾脏病变 尿蛋白＞0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）
神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱
3.激素副作用 1） 药物性库欣综合征（如高血压、高血糖、低
血钾、肥胖等） 2） 感染 — 如细菌、病毒、霉菌感染、肺结核 3） 消化性溃疡 — 诱发或加重溃疡病 4） 诱发或加重精神病 5） 骨质疏松 6） 骨股头坏死
（二）免疫抑制剂 1. 环磷酰胺（CTX）最常用 作用机理：CTX与DNA、蛋白质等结合，干扰 细胞增殖，抑制免疫应。 用法：0.5-1g/m2,静滴，每月1次 8次后改为每3个月1次，病情控 制静止1年可停用 副作用：胃肠道反应，肝脏损伤，血液 系统损害等。白细胞低于3.0X109 /L暂停应用。
病理
➢ 主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭 管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍
➢ SLE特征性的病理变化： 1. 苏木紫小体 细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团快 2. “洋葱皮样病变 ” 小动脉周围有显著向心性纤维增
生，明显表现于脾中央动脉 3. 心脏瓣膜赘生物—结缔组织的纤维蛋
五、心血管改变 1. 心包积液 2. 心肌炎 3. 心衰 4. 心律失常 5. 冠心病
六、肺脏改变 1. 胸腔积液 2. 狼疮肺炎 3. 肺脏间质性病变 急性和亚急性期 慢性期 4. 肺动脉高压
磨玻璃样改变 纤维化
七、 神经系统病变—神经精神狼疮 1. 19种临床类型 癫痫是狼疮性脑病最常见的症状 2. 放射学检查可见梗塞或出血灶 3. 脑脊液检查 （1）颅内压升高 （2）蛋白含量增加 （3）葡萄糖含量可降低 （4）白细胞轻度增多
系统性红斑狼疮 systemic lupus erythematosus，SLE
同济医院风湿免疫科 涂巍
病因
一、遗传因素 ➢ 部分患者亲属中SLE的发病率高 ➢ 易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与
自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎 的易感性等
二、环境因素 日光、紫外线、药物、微生物病原体等
三、补体 总补体（CH50）和C3、C4降低， 提示狼疮活动
四、狼疮带试验（LBT） 用免疫荧光发检测，在皮肤的表皮和真皮交 界处是否有荧光（免疫球蛋白）沉积
五、肾活检 诊断SLE又可病理分型
六、其他检查 如头CT.肺X线平片.心脏超声等
诊断标准（1997年美国风湿病学会）
颊部红斑 盘状红斑
固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕
确诊条件：(1) 满足以上4 项标准，包括至少1 项临床标准和1 项 免疫学标准； (2)肾活检证实为狼疮肾炎且ANA 或抗dsDNA 抗体阳性。
Systemic Lupus International Collaborating Clinic(SLICC)；SLICC Revision of the ACR Classification Criteria for SLE. Arthritis Rheum. 2009，60(Suppl 10)：895.
（四）血浆置换
1.作用机理： 通过清除血浆中循环免疫复合物、游离的抗体、 免疫球蛋白及补体成分，使血浆中抗体滴度减 低，并改善网状内皮系统的吞噬功能，
2.适应证： 对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓 解病情的功效。
四.缓解期治疗 病情控制后尚需长期维持治疗，以防疾病复发 通常用泼尼松 5-10mg/d晨起顿服 定期复查血尿常规及相关免疫指标