解剖性肝切除在肝癌治疗中临床价值的再认识 张雅敏

ＺＨＡＮＧ Ｙａｍｉｎ．
（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ Ｆｉｒｓｔ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｉａｎｊｉｎ ３００１９２ ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｃｏｎｓｉｓｔｓ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ａｎｄ ｎｏｎ － ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ ｓｔｉｌｌ ｅｘｉｓｔｓ ｏｖｅｒ ｔｈｅ
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． 解 张 雅 敏 剖 性 肝 切 除 在 肝 癌 治 疗 中 临 床 价 值 的 再 认 识
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率 在 两 组 间 差 异 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＝ ０． ００９ ） 。对 病 例 无 瘤 资 料 进 一 步 分 析 ， 肿 瘤 直 径 ≤２ ｃｍ 和 ≥５ ｃｍ 组 ２ ５ ｃｍ 时 生 存 率 在 两 组 间 差 异 无 统 计 学 意 义 ， 而 在 差 异 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＜ ０． ００１ ） ， 但 进 一 步 分 析 ， 在 同 一 肝 损 伤 组 里 ， 两 种 手 术 方 式 的 预 后 差 异 无 统 计 学 意 ［ ］ ＡＲ 适 义 。Ｙａｍａｓｈｉｔａ 等 回 顾 性 分 析 结 果 提 示 用 于 术 前 肝 功 能 的 患 者 ， 而 对 于 术 前 合 并 有 Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ａ 级 的 患 者 ， 为 适 宜 。 Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ｂ 级 ＮＡＲ 更 肝 硬 化 的 于 合 并 有 基 础 肝 病 的 肝 癌 ， 否 更 值 得 推 荐 ２㊀ 对 ＮＡＲ 是 ［ ］ 析 了 丙 型 肝 炎 肝 癌 患 者 ， 其 Ｋａｉｂｏｒｉ 等分 ２４７ 例 中 行 行 者 术 前 肝 功 能 较 ２１３ 例 ＮＡＲ， ３４ 例 ＡＲ， ＮＡＲ 患 差 ， 术 后 该 组 肝 功 能 恢 复 比 好 。两 组 围 手 术 期 病 ＡＲ 组 死 率 和 并 发 症 发 生 率 ， 无 瘤 生 存 期 及 总 体 生 存 期 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 。认 为 患 者 肝 功 能 储 备 有 限 时 ， ＮＡＲ 患 者 保 留 足 够 的 肝 实 质 比 充 分 的 手 术 切 缘 更 重 ［］分 ２１６ 例 要 。Ｃａｐｕｓｓｏｔｔｉ 等 析 了 伴 有 肝 硬 化 肝 癌 患 １６４ 例 ＡＲ， ５２ 例 ＮＡＲ， 行 行 其 无 瘤 中 位 生 存 期 者 ， 其 中 和 生 存 率 两 组 差 异 无 统 计 学 意 义 。 ５年 癌 肝 切 除 后 肿 瘤 复 发 的 复 杂 性 ［］ ３㊀ 肝 目 前 认 为 影 响 肝 癌 预 后 的 显 著 指 标： 大 血 ５个 管 侵 犯 （ 门 静 脉 或 肝 静 脉 的 主 要 分 支 ） 、 微 血 管 侵 润 、 肝 纤 维 化 硬 化 程 度 、 肿 瘤 直 径 肿 瘤 多 发 。 ／肝 ＞ ５ ｃｍ、 大 血 管 和 微 小 血 管 侵 润 为 影 响 预 后 的 独 立 因 素 ， 并 且 是 最 主 要 的 生 存 影 响 因 素 。大 血 管 侵 润 （ 门 静 脉 或 肝 者 的 预 后 ＞ ５ ｃｍ ）患 静 脉 ）比 多 发 性 肿 瘤 （肿 瘤 直 径 差 。因 此 ， 由 于 不 同 的 肿 瘤 生 物 学 行 为 ， 手 术 切 除 方 式 的 影 响 可 能 并 不 是 主 要 因 素 。 我 国 的 肝 癌 患 者 多 数 合 并 肝 硬 化 ， 而 且 ， 很 多 肿 ［ ］ 瘤 发 现 时 相 对 较 晚 ， 有 研 究表 明 肿 瘤 卫 星 灶 的 风 险 随 着 肿 瘤 大 小 成 比 例 增 加 。在 肝 癌 直 径 ＞ ２． ５ ｃｍ 时 ， 位 于 远 离 肿 瘤 周 围 负 荷 的 风 险 变 得 显 著 。 ５ ｍｍ 瘤 ［ ］ 究 肝 癌 患 者 肝 切 除 术 后 生 Ｎａｔｈａｎ 等 研 ７８８ 例 ５ 年 存 率 为 而 无 血 管 侵 犯 、 肿 瘤 单 发 、 直 径 ３９％ ， ≤５ ｃｍ、 手 术 切 缘 阴 性 的 病 例 ， 术 后 生 存 率 可 达 到 ５ 年 ７８％ 。 复 发 的 主 要 原 因 不 是 切 除 范 围 不 够 ， 而 是 肝 硬 化 患 者 的 新 生 肿 瘤 或 由 原 发 肿 瘤 转 移 而 来 的 小 病 灶 不 易 被 发 现 。 ［］ 以 肝 切 除 术 后 为 界 分 为 早 期 ２年 目 前 文 献多 复 发 和 晚 期 复 发 。早 期 复 发 的 危 险 因 素 包 括 微 血 管 侵 犯 、 行 ＮＡＲ、 ＞ ３２ ｎｇ ／ ｍｌ、Ｅｄｍｏｎｄｓｏｎ 肝 甲 胎 蛋 白 细 ［ ］ ）等 ； 晚 期 复 发 的 危 险 因 素 有 慢 性 胞 癌 （Ⅲ 和 Ⅳ期 ［ ］。早 病 毒 性 肝 炎 、 肝 硬 化 、 多 发 性 肿 瘤 等 期 复 发 最 有 可 能 的 原 因 是 最 初 的 肿 瘤 病 灶 隐 匿 性 转 移 ， 而 中 晚
多 文 献 已 证 实 比 ， ＡＲ。很 ＡＲ 与 ＮＡＲ 相 ＡＲ 具 方 称 作 有 更 高 的 术 后 无 瘤 生 存 率 与 总 体 生 存 率 ， 代 表 了 现 代 肝 切 除 潮 流 。但 在 我 国 由 于 多 数 肝 癌 患 者 合 并 基 础 肝 硬 化 ， 为 了 减 少 手 术 切 除 过 多 的 肝 脏 组 织 ， ＮＡＲ 有 自 己 的 优 势 。相 比 较 而 言 ， 严 格 的 更 高 的 手 术 ＡＲ 有 操 作 要 求 ， 是 否 和 期 望 的 临 床 价 值 相 一 致 ， 本 文 将 结 合 相 关 文 献 进 行 探 讨 。 否 提 高 术 后 的 无 瘤 生 存 率 和 总 体 生 存 率 １㊀ ＡＲ 是 ［ ］ 队总 结 单 发 肝 癌 根 ２００５ 年 Ｍａｋｕｕｃｈｉ 团 ２１０ 例 组 ５年 患 者 （ 和 无 瘤 生 存 率 明 显 高 于 ５４ 例 ＮＡＲ 组 ６６％ ｖｓ 。类 似 结 果 ， ３５％ ， Ｐ ＝ ０． ０１ ； ３４％ ｖｓ １６％ ， Ｐ ＝ ０． ００６ ） ［ ］ 为 解 剖 性 切 除 可 提 高 单 发 小 肝 癌 患 者 的 Ｃｈｏ 等 认 ［ ］ 总 体 生 存 率 和 无 瘤 生 存 率 ； 为 对 于 Ｗａｋａｉ 等 认 Ｔ１ 、 肝 癌 患 者 ，ＡＲ 可 提 高 无 瘤 生 存 率 ；Ｋａｍｉｙａｍａ Ｔ２ 期 ［ ］ 等认 为 符 合 准 的 肝 癌 患 者 行 提 高 总 Ｍｉｌａｎ 标 ＡＲ 可 体 生 存 率 和 无 瘤 生 存 率 。更 多 的 研 究 结 果 显 示 ， ＡＲ ［ ］统 在 特 定 条 件 下 的 意 义 更 大 。Ｅｑｕｃｈｉ 等 计 分 析 日 ３５１４ 例 ＮＡＲ 和 ２２６７ 例 ＡＲ 的 本 行 行 患 者 ， 无 瘤 生 存
ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｔｗｏ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓ ｔｈｅ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｐｏｉｎｔｓ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ａｎｄ ｎｏｎ － ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｈｅｐａ
ｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｏｎ ｄｉｓｅａｓｅ － ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ａｎｄ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｏｎ － ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｔｈｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｆｔｅｒ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌｉｖ ｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ａｌｓｏ ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ． Ａｔ ｌａｓｔ ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｎｏｎ － ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｈｅｐ ａｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ． Ａｓ ｆｏｒ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｂａｓｅｄ ｏｎ ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｕｍｏｒ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．
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ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１６． ０８． ００８ ２０１６ － ０６ － ０１ ２０１６ － ０６ － １４ １９７３ －
： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 。 作 者 简 介 ： 张 雅 敏 （ ）， 男 ， 博 士 ， 主 任 ， 博 士 生 导 师 ， 主 要 从 事 临 床 肝 移 植 、 肝 胆 外 科 方 面 的 研 究 。
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３２ 卷 ８期 ２０１６ 年 ８月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３２ Ｎｏ． ８， Ａｕｇ． ２０１６ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
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３００１９２ ） （天 津 市 第 一 中 心 医 院 肝 胆 外 科 ，天 津
肝癌手术切除方式有解剖性切除和非解剖性切除，这两种术式在临床上的具体运用还存在争议。 介绍了解剖性和非解 摘 要 ： 剖性肝切除的技术要点。 分析了解剖性肝切除对患者无瘤生存率和总体生存率的影响，非解剖性肝切除在合并有基础肝病的肝癌 患者中的应用。 对肝癌切除术后复发的机制进行了探讨。 最后对解剖性肝切除的安全性、非解剖性肝切除和腹腔镜肝切除的优势 进行简要总结。 对于合并有肝硬化的肝癌患者，需要综合评估其肝功能和肿瘤情况来选择合适的肝癌手术切除方式。
张 雅 敏
关 键 词 ： 肝肿瘤； 肝切除术； 解剖 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： Ｒ６５７． ３㊀ ㊀ ㊀ 文 Ａ㊀
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文 章 编 号 ： １００１ － ５２５６ （ ２０１６ ） ０８ － １４７４ － ０３
Ｒｅｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ
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Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ
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我 国 是 肝 癌 大 国 ， 年 发 病 例 数 约 占 全 球 的 ５０％ 。 手 术 切 除 仍 然 是 治 疗 肝 癌 的 最 佳 手 段 。随 着 对 肝 脏 解 剖 结 构 的 深 入 了 解 、 新 型 肝 组 织 离 断 工 具 的 使 用 ， 到 了 临 床 重 解 剖 性 肝 切 除 （ａｎａｔｏｍｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ， ＡＲ ）得 视 。ＡＲ 是 指 按 照 肝 脏 分 段 进 行 单 肝 段 或 多 肝 段 切 阻 断 第 一 肝 门 。非 解 剖 性 肝 除 ， 一 般 不 需 要 Ｐｒｉｎｇｌｅ 法 切 除 （ｎｏｎａｎａｔｏｍｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＮＡＲ ）是 指 完 整 切 除 肿 瘤 ， 一 般 要 求 肿 瘤 切 缘 至 少 不 考 虑 肝 叶 、 肝 段 １． ０ ｃｍ， 的 解 剖 ， 常 常 需 要 阻 断 第 一 肝 门 或 半 肝 阻 Ｐｒｉｎｇｌｅ 法 ［ ］教 按 照 日 本 授 ＡＲ， Ｍａｋｕｕｃｈｉ 等 断 。严 格 意 义 上 的 步 骤 ： （ 通 过 染 色 或 血 流 阻 断 法 的 定 义 ， 应 包 括 ４个 １） 对 肝 脏 表 面 的 肝 段 边 界 标 记 ； （ 声 引 导 下 以 该 肝 ２ ）超 段 标 志 性 静 脉 为 边 界 进 行 实 质 切 除 ； （ 断 面 具 有 ３ ）肝 重 要 意 义 的 静 脉 全 暴 露 ； （ 段 根 部 附 近 ４ ）肝 Ｇｌｉｓｓｏｎ 系 统 结 扎 。只 有 当 所 有 的 这 步 骤 完 成 的 手 术 操 作 ４个