脑疝

引起脑疝的常见原因：1.外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿2.颅内血肿3.颅内肿瘤:尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤4.颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变5.医源性因素，对于颅内压增高病人，进行不恰当的操作如腰椎穿刺，放出脑脊液过多过快，使各分腔间的压力差增大，则可促使脑疝形成。

根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道可将脑疝分为以下常见的三类：1.小脑幕切迹疝又称颞叶钩回疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下2.枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，3.大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经鎌下孔被挤入对侧分腔。

当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨处挤压大孔脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基地动脉进入脑干的中央支可被拉断而致内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻。则进一步加重颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化，导致延髓腹侧的呼吸和心血管中枢受累。

脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用侧室外引流。

脑出血病史及症状：多数有高血压病史，中老年人多见，寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病，突发剧烈头痛伴呕吐，多有意思障碍，发病时血压较高，神经系统局灶症侯与出血的部位和出血量有关。病史询问应注意对上述病史的了解。

脑出血体检发现：1、有程度不同的意识障碍。早期多血压显著升高，重症者脉洪缓慢，呼吸深缓，常伴中枢性高热，病情恶化时呈中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则，双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。2.局限性定位体征：a、壳核型出血主要有三偏症（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）。双眼同向凝视，左侧半球可有失语b。丘脑型可有偏瘫、偏身感觉障碍，双眼垂直性注视麻痹和汇聚不能，瞳孔缩小 c.脑叶型意识障碍轻，抽搐发作和脑膜刺激征多较明显，局灶体征因受损脑叶不同而异d.桥脑型昏迷深瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫（重型者）。轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍（眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹）e.小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调（轻型），重型者昏迷，四肢松软 f.脑室型针尖样瞳孔、昏迷深、高热、和去大脑强直。头颅C T平扫可显示出血部位、范围、出血量，血液是否进入脑室系统，出血周围水肿及中线移位情况。

脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成。因此，及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。其脱水剂的应用原则：1、根据病人的临床症状及实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。2.有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250ml 静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间3.若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧椎体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250ml静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10-20mg静脉滴注，每日1-2次，以上两样可同时或交替使用4.临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%

葡萄糖60ml静脉注射，并密切关注用药效应。若症状改善，说明却有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定。5.脱水剂一般应用5-7天，但合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重。

脑出血：

颅内出血在CT上面出血量的算法：1、[出血层数X层厚（厘米）X出血面积最大层面面积（可用测面积法直接测，也可以用长经X宽经，记得单位是平方厘米）]/2=大约毫升数2、还有常用的方法计算ＣＴ颅内出血量如：硬膜外血肿出血量（ml）＝病灶最大层面长×宽×层间距×病灶层数×0.5(立方厘米），

3、多田式公式：长×宽×高×π/6 应用于囊肿体积，出血体积，肿瘤体积估算！

根据CT，血肿最大横径X长径X可见血肿层面数除以 2

有三种方法：

1、头颅CT成像后，资料导入电脑，计算每一层面积后，叠加面积得出体积，此为体积金标准，但很少用到。

2、将血肿模拟为椭球体，体积公式为V=4/3π(A/2)*(B/2)*(C/2)＝(A*B*C)/2

说明如下：

A:最大血肿面积层面血肿的最长径

B:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径

C:若层厚为1cm，则厚度计算为各层面系数的叠加。血肿面积<25%,系

数计为0，25%<血肿面积<75%,系数计为0.5，血肿面积>75%,系数计为1

3、“Cavalieri direct estimator”方法：由电脑计算完成。

以上方法来源于neurosurgery 2006脑外伤手术指南：

原文如下：

00006123-200603001-00014附录：血肿体积计算.pdf (181.66k)

每层 1cm根据CT，血肿最大横径X长径X可见血肿层面数除以 2

若为0.5cm 则为血肿最大横径X长径X可见血肿层面数除以4

一般第一种，看前肋，第二和第四前肋为界，第四肋下的是少量小于500，2-4肋之间的是中等量约1000 超过第二肋的是大于1500的！

胸腔积液量的计算：

还有一种是看肋膈角变顿，肺门，让后是超过肺门的！意义和前面的差不多！来说，头部CT扫描，层距为1cm，和公式中的单位一致，所以不再换算。