一例支气管扩张伴感染患者的病历分析和用药监护

一例支气管扩张合并感染患者的病例分析和药学监护

一、病史摘要：

患者张桂芹，性别女,69岁，身高158cm，体重71kg，汉族。住院时间：2015年5月22日至2015年6月17日，共27天。

主诉：

间断咳嗽咳痰9年，发热1天

现病史：

患者1天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，伴咳嗽，咳痰，白粘痰，咳嗽卧位明显，无气短、呼吸困难，发热门诊查WBC 14.64*109/L，CRP 71mg/L，以肺部感染收入院。既往史：

陈旧性肺结核病史50余年，高血压病史30余年（规律服用硝苯地平、替米沙坦），冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后（规律服用氯吡格雷、比索洛尔、阿托伐他汀），子宫全切术后6年，支气管扩张病史9年。

既往用药史：

硝苯地平控释片、替米沙坦、氯吡格雷、比索洛尔、阿托伐他汀

个人史：

生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

家族史：无

过敏史：无

体格检查：

体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，双肺可闻及散在哮鸣音，左肺可闻及散在湿罗音。

入院诊断：

1、支气管扩张症合并感染

2、高血压3级

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）

4、陈旧性肺结核

5、子宫全切术后

出院诊断:

1 支气管扩张症合并感染2、左上肺叶神经纤维瘤3、左上叶支气管神经纤维瘤气管镜介入治疗术后4、肺动脉高压5、高血压3级6、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）7、低钾血症8、陈旧性肺结核9、脾内多发钙化灶10、子宫全切术后

初始治疗药物

简要治疗过程：

患者入院后，完善相关化验和检查未见明显异常，患者有发热，体温37.8℃，间断咳嗽咳白痰，左肺可闻及散在湿罗音，给予抗感染，平喘、化痰及降血压、抑制血小板聚集、控制心率、稳定血管内斑块等药物治疗后，患者症状逐渐减轻。住院治疗第四天，患者仍有发热，体温最高38℃，间断咳嗽，咳痰，双肺可闻及散在湿啰音，复查血生化示血钾3.49mmol/L，给予口服氯化钾缓释片1000mg bid。患者住院治疗第六天，患者无发热，咳嗽咳痰较前减轻，左肺可闻及散在湿啰音，复查血钾正常，给予停用氯化钾缓释片。患者住院治疗第八天，患者无发热，咳嗽咳痰较前减轻，左上肺可闻及少许湿罗音，应用阿奇霉素已有10天，给予停用。后患者各项体征逐渐好转，于2015.06.13，患者无发热，偶有咳嗽咳痰，双肺未闻及明显干湿性啰音，给予停用头孢他啶，改为口服头孢地尼继续治疗。住院期间支气管镜检查发现左肺上叶支气管神经纤维瘤，行左上叶支气管神经纤维瘤介入治疗术，术后无明显不适，予以带药出院继续治疗。

二、病历分析

支气管扩张是指近端中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性成分被破坏导致的不可逆扩张，其典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血。支气管扩张发生的两个要素是支气管-肺感染和支气管阻塞。感染直接导致支气管壁破坏，支气管阻塞导致支气管引流功能和纤毛上皮的清除功能受损，进一步加重感染。治疗上主要是控制感染，促进气道分泌物引流排出和治疗并发症（如咯血、低氧血症、呼吸衰竭和肺心病）。本例患者入院后，结合病史和相关检查，确诊为1、支气管扩张症合并感染2、高血压3级3、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）4、陈旧性肺结核5、子宫全切术后。治疗上积极给予抗感染、止咳祛痰、平喘、降压、抗凝等对症治疗。具体用药分析如下：

1、抗感染：控制感染是支气管扩张急性感染的主要治疗措施，大多数支气管扩张的患者肺

部通常有长期寄居的菌群，常见的有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等。在病程长，重症、合并有全身基础疾病的患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌较多见，可据此为经验性抗感染的依据。患者老年，有冠心病，需覆盖铜绿假单胞菌，给予头孢他啶1.5g bid联合阿奇霉素0.5g qd抗感染治疗。头孢他啶为第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌作用良好，患者高龄，根据说明书65岁以上老年患者1日剂量不超过3g，故给予1.5g bid抗感染治疗。阿奇霉素可作用于支气管黏膜，抑制黏液分泌；抑制中性粒细胞游走，使气道局部中性粒细胞的弹性硬蛋白酶减少；抑制活化的淋巴细胞，减轻免疫反应；抑制细菌生物被膜的形成，有利于抗菌药物直接作用于细菌。且阿奇霉素对非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌等有良好的抗菌作用。二种抗菌药物联用不仅可覆盖导致感染的各类病原菌，且增强了对铜绿假单孢菌的抗菌作用。

2、祛痰：支气管扩张患者在接受抗感染治疗的同时，还应加强引流排痰。促进呼吸道分泌物的清除可有效控制感染，缩短住院时间。方法包括体位引流、纤维支气管镜吸痰、药物治疗等，药物治疗主要选择一些祛痰药，本例患者咳嗽、咳痰，给予氨溴索片60mg tid联合乙酰半胱氨酸胶囊0.2g tid口服化痰，氨溴索可增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度；乙酰半胱氨酸可提供巯基裂解痰液糖蛋白中的二硫腱，促进痰液稀释，且氨溴索可增加支气管纤毛运动，二者协同使痰液易于咳出。

3、平喘：患者入院时可闻及大量的哮鸣音，考虑有气流受限，给予二羟丙茶碱0.5g qd静点解除气道平滑肌痉挛，舒张支气管，利于痰液气道分泌物的排出。

4、降压、控制心室率：患者既往高血压3级，给予硝苯地平控释片30mg qd联合替米沙坦80mg qd降血压，硝苯地平为钙离子拮抗剂，其控释片服用一次可在24小时内以恒速释放硝苯地平，可通过减少动脉平滑肌的张力降低外周阻力和血压。替米沙坦为血管紧张素II 受体拮抗剂，通过抑制肾素-血管紧张素系统发挥降压作用，二者联合为《高血压合理用药指南》推荐的优化联合方案。比索洛尔为β-受体阻滞剂，用于减慢心率。

5、抗血小板聚集：患者冠心病，支架植入术后，给予硫酸氢氯吡格雷片75mg qd口服抗血小板聚集，预防支架部位再狭窄。

三、用药监护

1、过敏反应：头孢他啶为β-内酰胺类抗菌药物，应用前需询问患者是否有青霉素或头孢类过敏史，用药前需做皮肤敏感性试验。

2、肾功能：患者老年，肾功能生理性减退，应用头孢他啶一般情况下一日不宜超过3g，需注意监测

3、肝功能：患者应用的阿奇霉素可能导致一过性肝功能异常，如ALT、AST、ALP等升高，替米沙坦在肝功能轻度至重度异常的患者每日剂量不超过40mg，用药期间需监测患者肝功能。

4、胃肠道反应：氨溴索及阿奇霉素用药后可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道