晚期产后出血、失血性休克的定义和临床表现

晚期产后出血

晚期产后出血的定义

晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见亦有迟至产后6周发病。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。

晚期产后出血的临床表现

1.胎盘残留：第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血甚或突然大出血、失血性休克，多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛有时可见残留组织堵塞宫口。患者可伴有发热，B型超声检查显示子宫内膜线不清宫腔内有强光团回声，有时可见暗区间杂其中，宫腔刮出物病理检查有绒毛组织。

2.胎膜残留:亦可引起晚期产后出血，但主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。妇科检查发现子宫复旧不良B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有细小强光团回声。宫腔刮出物病理检查有胎膜组织。

3.蜕膜残留:正常蜕膜组织多于产后1周内脱落并随恶露排出。子宫畸形如双子宫双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长

时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎导致晚期产后出血，好发于产后2周左右。临床表现不易与胎膜残留相鉴别。B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细小光团回声或液性暗区。宫腔刮取物病理检查仅见玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等但不见绒毛。

4.胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜重新生长使子宫内膜正常修复，该过程需6～8周如该部位发生感染，血栓脱落，血窦重新开放可以导致大出血常发生于产后2～3周，妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排出。B型超声检查显示子宫内膜线不清，无第3产程胎盘胎膜残留病史，宫腔内无组织回声。刮出物无胎盘绒毛，蜕膜或肌层内仍保持大小不等的管腔，提示内膜修复过程受阻，再生内膜及肌层有炎症反应。

5.剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。造成切口裂开的原因有：(1)切口感染：子宫下段横切口距离阴道近，手术操作失血及术后出血，胎膜早破、产程延长等诱因引起切口及周围感染，组织坏死脱落血管开放而大出血。切口裂开后加重感染二者互为因果，互相影响使切口难以愈合，如无菌操作不严格更易如此。(2)切口选择不当：当切口过低时，由于接近宫颈外口，此处组织结

构以结缔组织居多，愈合能力差；而切口位置过高时，位于解剖学内口处，切口上缘为宫体组织，收缩力和缩复力强胎儿娩出后变厚变短下缘为宫颈组织缩复力差，薄而长，缝合时创面对合不良易导致愈合不佳由于妊娠子宫多右旋，切开时易偏左容易损伤左侧子宫血管。(3)缝合不当：切缘对合不良，操作粗暴，活动性出血的血管缝扎不紧，尤其是切口两侧角部血管未能缝扎住导致血肿形成；缝线过松或打结过松不能有效压迫血管缝线打结过紧将血管与组织割断，缝扎组织过多或过稀肠线过粗及结头过多，子宫全层穿透缝合等都将影响切口愈合而导致出血。切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作短时间内患者陷于休克状态。检查时阴道及宫颈管内有血块宫颈外口松弛，有时可在子宫下段切口处触及凹陷突起或血块，此时切勿强行撕拉或触摸“异物”，否则可导致难以控制的大出血。

6.其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。诊断依靠妇科检查血或尿HCG测定，X线或CT检查，B型超声检查及宫腔刮出物病理检查等。

7.多表现为产后恶露不净有臭味，反复或突然阴道大出血可导致贫血、休克甚至危及生命。对于既往有多次人工流产史，胎盘粘连史产后出血史者或分娩时有产程延长急产双胎难产，宫腔操作，副胎盘，轮廓状胎盘，胎盘缺损或产后出血史应提高警惕。

并发症：

主要并发症为失血性休克及感染。

失血性休克

失血性休克的定义：

创伤、手术或某些疾病的并发症导致失血，有效血循环量减少，使组灌流不足，细胞缺氧、代谢障碍及重要脏器功能损害。成人急性出血超过血容量的15%（800ml）即可引起休克。临床上多见于肝脾破裂出血、上消化道出血。股骨或盆骨骨折，宫外孕破裂出血等疾患。

失血性休克的临床表现：

休克分为两个阶段：即休克代偿期和休克抑制期。

1.休克代偿期：在失血性休克中,当丧失血容量尚未超过20%时，由于机的代偿作用，病人的中枢N、S兴奋性提高，交感N活动增加。表现为精神紧张或烦燥、面色苍白、手足湿冷、心率加快、过度换气等。BP正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小尿量正常或减少。这时如果处理得当，休克可以很快得到纠正。如处理不当，则病情发展，进入抑制期。

2.休克抑制期:病人神志淡漠，反应迟钝，甚至可出现神志不清或昏迷，口唇肢端发，绀出冷汗、脉搏细速、血压下降，脉压差更缩小。严重时，全身皮肤粘膜，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不出,无尿。还可有代谢性酸中毒出现。皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，则表示病情已发展到弥

散性，血管内凝血阶段（DIC）。出现进行性呼吸困难，脉速烦躁或咯出粉红色痰，动脉血氧分压降到8kpa（60mmHg）以下，虽给大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示呼吸困难综合症的存在.