疼痛康复之家专栏：疼痛治疗，椎管内使用哪种激素更安全？安全性和有效性是否可以...

疼痛康复之家专栏：疼痛治疗，椎管内使用哪种激素更安全？
安全性和有效性是否可以...
案例:
患者因腰腿痛行骶管注射，配方：0.5%利多卡因+40mg曲安奈德，共20ml。

骶管注射后出现下肢无力、烦躁，10余小时后，下肢肌力仍较差，上肢肌力也减退，二便失禁。

1周后，上肢肌力恢复，下肢肌力3级，二便失禁。

硬膜外腔糖皮质激素注射
糖皮质激素硬膜外腔注射是将糖皮质激素通过椎间孔、侧隐窝或者骶管注射到硬膜外腔。

该方法1953年被Lievre首次报道，目前为疼痛治疗非常常见的手段，疗效也不错。

腰椎硬膜外腔糖皮质激素注射被美国脊柱相关共识推荐为1A证据，强烈推荐使用。

不过硬膜外糖皮质激素注射也可能发生一些不可预知的严重并发症，因此美国FDA 和中国相关专家共识都层对椎管内糖皮质激素应用做了相关规范。

2017年中国疼痛专家也制定了糖皮质激素在微创介入治疗的中国专家共识。

硬膜外注射常见路径
常见的方式有椎板间、经椎间孔、骶管入路。

三种入路虽然都是将药物注射至硬膜外腔，但三种也存在很大差异。

椎板间入路：将药物通过椎板间间隙注射到腰椎后方，通过药液流动，可以覆盖到双侧神经根，因此对单侧和双侧腰痛均有效。

该种治疗有可以细分为两种，一种就像是常规硬膜外麻醉时后入或旁正中入路，进入椎管时针尖位于硬膜囊后方，因此穿刺到硬膜囊的风险是最大的。

另一种是侧隐窝注射，这个路径对于单纯从事麻醉的医生会比较陌生，侧隐窝在哪里？这种方法是不是和打硬膜外时旁正中入路一样？侧隐窝入路是疼痛界老一辈前辈临床实践中发明的一种入路，在当时，胶原酶注射技术治疗椎间盘突出风靡全国，胶原酶疗效确切，但是胶原酶注射到蛛网膜下腔时产生的副作用也非常大，一度甚至使该技术差点销声匿迹，侧隐窝入路的应用，使该技术的安全性大大提
高。

笔者第一次听到该种入路，是山东省立宋文阁教授所授，该入路紧贴椎板内侧缘，可以将药液之家注射到受累侧神经根周围，由于针尖不位于硬膜囊后方，穿刺硬膜囊风险大大降低。

不过该种入路一般仅对单侧神经根有效。

腰椎侧隐窝阻滞见下图。

侧隐窝阻滞（点击查看）
经椎间孔入路：椎间孔的名声随着椎间孔技术的发展，现在已经是无人不知、无人不晓。

经椎间孔内Kambin三角（安全三角）将药液注射入椎间孔，通过药液的流动作用流入侧隐窝和硬膜外腔。

该种入路是选择性神经根阻滞、背根神经节射频、椎间盘穿刺、椎间孔镜手术等多种治疗的常见入路。

该种入路穿刺入蛛网膜下腔的可能性不大，特别是椎间孔穿刺常在CT/C臂引导下进行，一般来说穿刺不过深、过于偏背，不会穿刺入硬膜囊。

但是经椎间孔穿刺却需经过包含神经、大根动脉的椎间孔，虽然神经根、血管大都位于椎间孔的上1/3，但是可能存在神经、血管的解剖变异，或者双根的情况，因此也可能出现神经损伤或者出血情况。

腰椎椎间孔注射见下图。

椎间孔阻滞
骶管注射：相比于前两种方法，骶管注射被认为是最安全的方法，损伤硬膜囊的风险较小。

但也需要更多的药物和容量。

部分患者存在骶管变异，穿刺可能存在困难。

骶管操作及注意事项点击下图查看。

骶管阻滞
除了以上三种方法，还可以采用腰椎椎旁阻滞方法，通过药物渗透作用进入椎管。

由于该种方法不存在损伤硬膜囊，因此不再此处讨论。

具体操作方法点击下图查看。

中国专家共识中指出，硬膜外穿刺包含多种入路，如椎间孔入路、椎板间隙及骶管，该共识认为椎间孔入路疗效较好。

硬膜外腔糖皮质激素应用
不良反应
比利时、荷兰、卢森堡三国疼痛专家制定了相关专家共识（比荷
卢疼痛专家共识）总结了常见椎管内注射的不良反应：包括椎间盘穿刺、误入蛛网膜下腔、原有疼痛加重、穿刺部位疼痛、麻木、血管迷走反应，总不良反应发生率约为2.4%。

美国疼痛学会总结的严重不良反应包括：脑或脊髓梗死、高位脊髓麻醉、短暂性脑缺血发作、脊髓或脑水肿。

灾难性中枢神经并发症：
包括小脑缺血梗死、脑干嵌顿疝、脊髓缺血性四肢瘫、脑梗死。

主要是由于直接损失脊髓血供、糖皮质激素或溶质防腐剂的神经毒性、激素导致神经血管栓塞后神经缺血。

激素颗粒大小与神经毒性：糖皮质激素按照其水溶性和聚集特性，可分为颗粒型（难溶型）、非颗粒型（可溶型）。

一般来说，以-lone 结尾的是颗粒型和长效的，以-sone结尾的是非颗粒型的和短效的。

糖皮质激素分类
按照抗炎强度：弱效、中效、强效
按照作用时间：短效、中效、长效
根据水溶性和聚集特性：分为颗粒型和非颗粒型
根据颗粒大小，依次为：醋酸甲泼尼龙＞醋酸曲安奈德＞倍他米松＞地塞米松
神经毒性：地塞米松＜甲泼尼龙、曲安奈德＜氢化可的松
抗炎强度：以氢化可的松记为1.
倍他米松、甲强龙、曲安奈德是典型的颗粒型，地塞米松是非颗粒型，得宝松（倍他米松磷酸钠2mg+二丙酸倍他米松5mg）兼有颗粒与非颗粒型特性。

糖皮质激素直径越大，硬膜外注射后小动脉栓塞风险越大，增加脑干、小脑及脊髓栓塞发生率。

一般认为，含有51~1000μm中等大小颗粒进入血管后极可能直接堵塞血管，尤其是脊髓前动脉；10~50μm较小的颗粒进入血管后会凝集并沉淀形成更大颗粒，仍存在阻滞血管的风险。

颗粒小于红细胞直径时较为安全。

糖皮质激素针剂含有防腐剂（包括苄醇、聚山梨醇酯、磷酸二氢钠、聚乙二醇、苯扎氯铵等），这些防腐剂可有一定的神经毒性。

地塞米松棕榈酸酯以脂肪为载体，也可能有一定的神经毒性。

水溶剂：
常用药物主要有地塞米松磷酸盐、倍他米松磷酸盐和甲泼尼龙醋酸盐等，该类剂型起效快，易吸收，对组织刺激小，但局部抗炎作用维持有效时间较短。

混悬剂：
常用药物主要有曲安奈德和复方倍他米松（得宝松）等，禁用于静脉注射。

曲安奈德在组织中缓慢溶解释放，局部作用时间长，可维持 2 ～ 3 周，但对局部刺激较大，长期大剂量使用会出现结晶体、沉淀物，引起组织粘连，故不宜多次注射。

得宝松为倍他米松磷酸钠2 mg 和二丙酸倍他米松5 mg 组成的一种速效、长效、强效的复方GCS，1小时后达血浆峰浓度；二丙酸倍他米松则微溶于水，组织吸收缓慢，作用时间可维持4 周以上。

其制剂为半球状微晶混悬液，局部刺激小
乳糜剂型：
常用药物为地塞米松棕榈酸酯（利美达松），为长效缓释剂。

作用时间可维持 2 周以上。

可静脉注射，副作用少。

粉针剂：目前主要有甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）和曲安奈德，溶解后用法及其疗效特点同相应的水溶剂型。

脊髓血供
脊髓血液供应主要有两个来源，分别是椎动脉发出的脊髓前、后动脉和根动脉。

脊髓前动脉沿脊髓前正中裂下降，陆续发出沟动脉深入脊髓实质，并以左右支交替供应脊髓血供，提供75%血液供应脊髓前2/3。

脊髓后动脉分别沿脊神经后根基部下行，沿途供应脊髓后角和后索。

根动脉经椎间孔进入椎管，主干分为前后根动脉。

前根动脉有7-8支，后根动脉有7-15支。

较粗的前根动脉称为根最大动脉（Adamkiewicz动脉），直径0.8~1.3mm，
发出于T8~L3之间，不过存在很大的解剖变异。

通常根最大动脉是下胸段和腰骶部脊髓腹侧唯一的攻击动脉。

在腰椎穿刺或椎间孔镜术中出现根最大动脉损伤，也是引起术后并发症常见的原因。

引起血管栓塞的药物误入神经根伴行的动脉，通过交通动脉阻塞脊髓前动脉，造成脊髓梗死。

中国专家共识推荐
腰段硬膜外腔及选择性神经根阻滞
配伍：1%利多卡因或0.2%罗哌卡因+得宝松1ml或曲安奈德10~40mg。

容量：2~10ml。

疗程：每2~4周1次，不超过3次。

骶管注射
配伍：0.5%利多卡因或0.1罗哌卡因+得宝松1ml或曲安奈德10~40mg或甲强龙40~80mg。

容量：10~20ml
疗程：2~4周每次，不超过3次。

中国专家共识不推荐在颈胸段使用曲安奈德，但是在腰段可以使用曲安奈德。

如何减少不良反应
1、严格掌握适应证：针对脊柱源性神经根痛、带状疱疹神经痛、脊柱压缩性骨折等，均是椎管内注射的适应证。

北美脊柱学会也将椎管内注射作为椎间盘突出的A类选择。

2、重视禁忌证
3、选择合适的糖皮质激素
一般颗粒型激素所用时间更长，但是可能引发严重不良反应，因此椎管内使用何种激素一直是疼痛医学讨论热点。

众多研究显示，椎管内使用颗粒型激素疗效并未见明显优势，不良反应可能增加，一些专家建议椎管内首选非颗粒型激素。

腰段椎间孔较颈段大，可以注射小颗粒激素，如倍他米松或曲安奈德。

宋文阁认为可应用于硬膜外间隙的激素制剂有氟美松、甲基泼尼松龙、得宝松、得美达松等；张德仁使用得宝松、地塞米松、曲安奈德、利美达松等；谭冠先使用利美达松和得宝松。

所以最好用得宝松和利美达松，次选曲安奈德、甲基泼尼松龙、
地塞米松，禁用泼尼松龙和氢化可的松，应用中应只选择1种激素，单品种用药。

除局麻药、激素外可否加入维生素类？镇痛合剂中可加入维生素类，但其作用尚待证实。

而且维生素类主要是全身起作用，其局部效应未得到验证。

维生素类尽量不使用。

4、选择合适剂量
注重小剂量和个性化。

随着剂量的增加，不良反应也随之增加。

研究发现，椎管内陆塞米松4、8、12mg疗效相当，甲泼尼龙40mg 和80mg治疗椎间盘突出疗效相当。

因此，增加剂量并不一定可以增加疗效，相反，其不良反应发生率却大大提高。

不同专家共识对于椎管内糖皮质激素的建议不同。

北美脊柱协和（NASS）建议每次椎管内注射曲安奈德不超过8mg，倍他米松不超过12mg，地塞米松不超过15mg，同时，半年内注射次数不应超过3次。

比荷卢疼痛专家共识建议：应以最低有效剂量用于椎管内注射，甲强龙40mg,醋酸曲安奈德10~20mg，磷酸地塞米松10mg。

5、注射时选择合适的稀释方法
稀释常选用的媒介是生理盐水或者局麻药。

而且不同稀释方法对颗粒大小也有影响（见表2）。

甲泼尼龙使用生理盐水稀释后显著增加较大颗粒的比例，倍他米松使用利多卡因稀释可以降低大颗粒比例。

地塞米松颗粒直径是红细胞的十分之一，与局麻药和造影剂混合后仍不形成结晶。

点击放大查看
6、选择合适的穿刺入路
对于存在手术史的患者，可以选用骶管入路，没有手术史患者可以选用椎间孔入路。

数据显示，椎间孔入路应用从2000的14.6%升高到2016年的52.1%，经椎间孔安全三角入路比后入路损伤硬膜囊的风险要低。

7、建议药物稀释后使用；注射前避免注射气体；建议应用小剂量短效局麻药，一旦发生不良事件，可以减少恢复时间。

8、若感觉运动恢复时间超过局麻药作用时间、感觉运动恢复后又出现麻痹、感觉运动阻滞范围超过预期范围者。

务必在3小时内行MRI检查，若MRI未见异常，建议24小时再次MRI检查。

若MRI提示硬膜外脊髓缺血，建议维持较高血压、正常血糖，必要时性脑脊液引流。

9、建议使用钝针穿刺
意外蛛网膜下腔注射临床
处理方案
1、意外蛛网膜下腔注射的患者处理的主要措施是脑脊液灌洗和心肺支持。

脑脊液灌洗包括直接脑脊液抽吸和脑脊液置换，通过脊髓导管或脊髓穿刺针进行；缓慢每次抽出10一20 mL脑脊液并用等体积不含防腐剂的生理盐水置换。

脑脊液灌洗一个很大的好处是，如果使用得当，在有临床指征急救状况下进行脑脊液灌洗似乎无任何重大并发症。

2、脑脊液引流和脑室腰椎灌注
意外蛛网膜下腔注射如果只是轻微过量，处理仅即刻的腰椎引流即可。

较高的超剂量意外蛛网膜下腔注射，则需要脑脊液灌洗或其他措施如脑室腰椎灌注。

几点感受
1、曲安奈德是否可以用于硬膜外注射？曲安奈德属于颗粒型糖皮质激素，许多临床医生建议不应将其用于椎管内注射，曲安奈德说明书中可以用于腰腿疼，但是没有说明是否可以椎管内应用。

不过2017年《糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用—中国专家共识》中并未明确禁止其用于椎管内注射，国外指南也未禁止其在腰段硬膜外注射。

2017中国专家共识
2、曲安奈德使用剂量问题。

说明书中，推荐关节腔内或皮下注射用量酌情决定，一般为2.5mg-5mg，中国专家共识椎管内使用剂量推荐10~40mg。

随着剂量的增加，不良反应也随之增加。

研究发现，椎管内陆塞米松4、8、12mg疗效相当，因此，增加剂量并不一定可
以增加疗效，相反，其不良反应发生率却大大提高。

不同专家共识对于椎管内糖皮质激素的建议不同。

北美脊柱协和（NASS）建议每次椎管内注射曲安奈德不超过8mg，倍他米松不超过12mg，地塞米松不超过15mg。

比荷卢疼痛专家共识建议：应以最低有效剂量用于椎管内注射，甲强龙40mg,醋酸曲安奈德10~20mg，磷酸地塞米松10mg。

3、选择哪种注射途径是最安全的？
参考文献
曲安奈德注射液说明书
通用名称：曲安奈德注射液
英文名称：Triamcinolone Acetonide Injection
成份】成份：曲安奈德。

化学名：9-氟-11β,21-二羟基-16α,17[(1-甲基亚乙基)双(氧)]-孕甾-1,4-二烯-3,20-二酮。

【性状】本品为微细颗粒的混悬液，静置后微细颗粒下沉，振摇后成均匀的乳白色混悬液。

适应症】1、风湿性、类风湿性关节炎；2、支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹；3、急性扭伤、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性腰腿痛；
4、各种皮肤病（如神经性皮炎、温疹、牛皮癣、疤痕疙瘩、肥厚性疤痕等）。

【用法用量】1 肌注20-80mg/次，每周1次，每次注入均须更换注射部位。

2 关节腔内或皮下注射用量酌情决定，一般为2.5mg-5mg。

3 对皮肤病可于皮损部位或分数个部位注射，每处剂量为0.2-0.3mg，每日剂量不超过30mg，每周总量不超过75mg ,用前应充分摇匀。

【不良反应】1 本品属于肾上腺皮质激素类药物，有皮质激素可能产生的不良反应：肥胖、高血压、低血钾、多毛、浮肿等。

2 在注射部位可能出现滞后性皮肤发白，轻度肌肉萎缩。

3 少数病例在用药部位发痒、发红。

【禁忌】1 本品不得用于活动胃溃疡、糖尿病、结核病、精神病、
急性肾小球肾炎或任何未为抗生素所控制的感染或真菌感染。

2 一些进行性病毒感染、疱疹、风疹、眼部带状疱疹。

3 A型、B型、非A、非B型急性病毒性肝炎。

4 自发性血小板缺乏性紫癜。

【注意事项】1 本品为混悬剂，严禁静脉注射和椎管注射。

2 关节腔内注射可能引起关节损害。

3 本品作用强，故应严格掌握适应症，防止滥用，才能避免不良反应和并发症的发生。

4 如长期大量应用一旦病情控制，停药时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质机能不足症状。

5 本品受冻后聚集成块，故应在不低于10℃的条件下保存。

【药物相互作用】1 糖皮质激素与噻嗪类利尿药或两性霉素B均能排钾，合用注意补钾。

2 与非甾体消炎镇痛药合用可加重致溃疡作用。

3 糖皮质激素可使口服抗凝血药效果降低，两药合用时抗凝血药的剂量应适当增加。

4 苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，故同用时需适当增加剂量。

【药理作用】本品为合成的皮质类固醇，具有如下药理作用：1、抗炎作用：其抗炎和变态反应的作用强而持久。

能减轻充血，降低毛细血管的通透性，抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组织胺、慢反应物质等发生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。

2、免疫抑制作用：本药可影响免疫反应的多个环节，包括可抑制巨噬细胞吞噬功能，降低网状内皮系统消除颗粒或细胞的作用，可使淋巴细胞溶解，以致淋巴结、脾及胸腺中淋巴细胞耗竭。

此作用对T细胞较明显，其中辅助性T细胞减少更著。

还可降低自身免疫性抗体水平。

基于以上抗炎及抗免疫作用，故可缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。

3、对代谢的影响：糖皮质激素可增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白质的分解代谢，可改变身体脂肪的分布，形成向心性肥胖；可增强钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄。

4、对血液和造血系统的作用：使红细胞和血红蛋白含量增高，大剂量可使血小板增加并提高纤维蛋白原，缩短凝血时间，降低血嗜酸细胞和淋巴细胞计数。