肺结节病例处理分享
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结核分支杆菌DNA探针鉴定检测：阳性。
36
肺结核
37
病例4
刘XX，女性，24岁，农民，主因间 断咯血2年，加重2天于2014年02月05 日入院。
38
病史
现病史：患者2年前受凉感冒后出现阵发性咳嗽， 咯鲜血2口（约10ml），曾至当地医院查胸片未见 异常，对症止血后症状缓解。后无诱因间断咯血4-5 次（具体量不详），因处于妊娠期，未诊治。此次2 天前无诱因再次咯鲜血（量共约200ml），伴胸闷， 家属诉夜间可闻及喉鸣。
陈 X X，男性，75岁，医务工作者， 主因咳嗽、咳痰1个月，于2017年12月 18日门诊就诊。
12
病史
现病史：患者1个月前受凉后出现阵发性咳嗽，咳 较多量黄白痰，内无血丝及血块，余无不适。自行 口服“头孢克洛”后咳嗽咳痰症状有所减轻。
既往史：“高血压”病史5年，平素血压控制良好。 5年前因发现甲状腺包块，行“左侧甲状腺全+右侧 次全切除术”，病理诊断“结节性甲状腺肿（双 侧）”,口服“左甲状腺钠片”。
大家好
肺部结节处理策略思考
263临床部 呼吸科
2
病例1
齐 X，女性，54岁，干部，主因咳 嗽、咳痰、咽痛4天，于2017年10月30 日入院。
3
病史
现病史：患者入院4天前无诱因出现阵发性咳嗽， 咳少量黄白色痰，内无血丝及血块，咳嗽剧烈时感 胸闷，余无不适。
既往史：10年前因“右侧乳腺占位”行手术治疗， 术后病理提示良性病变（具体不详）。
39
病史
既往史：体健。 个人史：否认放射物、毒物接触史。 无吸烟史。 家族史：无肿瘤家族史。
40பைடு நூலகம்
体征
体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/ 分，血压110/70mmHg。无呼吸困难。全身 浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，右 侧呼吸动度略减弱，右下肺语音震颤减弱，右 下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音减弱，未闻及 干湿啰音及胸膜摩擦音，右下肺语音共振减弱。 心腹查体未见异常。
家族史：父亲已故，死于“慢性阻塞性肺病、慢 性肺源性心脏病”。母亲患“肺癌”（具体不详）。
4
体征
体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸 16次/分，血压110/70mmHg。无呼吸 困难。全身浅表淋巴结未触及肿大。双 肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩 擦音。心腹查体未见异常。
5
辅助检查
血常规：正常。 血C-反应蛋白：2.94mg/L。 动态红细胞沉降率（ESR）：7mm/H。
13
病史
个人史：吸烟史40余年，约1-2包/日，戒烟5年。 家族史：母亲死于“肺癌”，父亲死于“冠心 病”。
14
体征
体温36.5℃，脉搏78次/分，血压 120/70mmHg。全身浅表淋巴结未触 及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰 音及胸膜摩擦音。心腹查体未见异常。
15
辅助检查
血常规：正常。 血C-反应蛋白：4.46mg/L。 鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）：1.9(0-1.5)ng/ml; 胃泌素释放肽前体（ProGRP）:55.56(0-50)pg/ml; 神经元特异性烯醇化酶（NSE）:19.46(0-16)ng/ml； 癌胚抗原（CEA）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、、 甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA-199)、糖类抗原 125（CA-125）均正常。
7
胸部CT(2017-10-30)
8
胸部CT(2017-11-08)
9
胸部CT(2017-11-08)
10
手术及病理
（左肺上叶前段）楔形切除标本
病理诊断：浸润性腺癌（贴壁型60%+腺泡型40%），未见明确脉管内癌栓及胸膜侵
犯。第4、5、6、7、9、10、11、12组淋巴结未见癌转移。
11
病例2
16
胸部CT(2017-12-18)
17
胸部CT(2017-12-18)
18
治疗
盐酸莫西沙星片 0.4g 口服 1/日
19
胸部CT(2017-12-25)
20
外泌体检测：阴性
21
胸部CT(2018-02-28)
22
病例3
胡XX，男性，24岁，主因咳嗽、咳 痰10余天，于2017年12月20日入院。
23
病史
现病史：患者入院10余天前受凉后出现阵发性咳 嗽，咳少量白痰，内无血丝及血块，伴鼻塞、流涕、 咽痛，余无不适。
既往史：体健。 个人史：无吸烟史。 家族史：无肿瘤家族史。
24
体征
体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸 16次/分，血压110/60mmHg。无呼吸 困难。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 及胸膜摩擦音。心腹查体未见异常。
• 肺泡灌洗液细菌培养、找抗酸杆菌均阴性。 • 气管镜下分泌物细菌培养、找抗酸杆菌均阴性。 • 肺泡灌洗液、气管镜下分泌物、气管镜下刷片未
查见恶性肿瘤细胞。
33
胸部CT（2018-01-08）
34
下一步怎么办？
35
左肺下叶切除术
（左肺下叶）肺组织肉芽肿性炎伴大片干酪样坏死， 部分肺泡上皮增生，间隔增宽，肺泡腔内可见淤血，间质 充血、出血，纤维组织明显增生，支气管粘膜周围可见较 多急慢性炎细胞浸润，结合结核分支杆菌DNA探针鉴定检 测结果，符合结核。（11号淋巴结）淋巴结可见结核累及。
27
胸部CT(2017-12-20)
28
胸部CT(2017-12-20)
29
治疗
抗感染：头孢噻肟+异帕米星 化痰、促进分泌物引流
30
胸部CT(2017-12-29)
31
电子支气管镜（2017-12-29）
左侧下叶外侧基底 段开口管腔见大量 黄白色粘稠分泌物 涌出。
32
电子支气管镜
• 肺泡灌洗液细胞分类计数：细胞总数266×106， 上皮细胞数3%，巨噬细胞59%，淋巴细胞22%， 中性粒细胞16%。
6
辅助检查
癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌相关抗原 （SCC）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、胃泌 素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶 （NSE）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9 （CA-199)、糖类抗原125（CA-125）、糖类抗原 15-3（CA-153）、血清CA72-4、血清CA-242、 均正常。
25
辅助检查
血常规：WBC:10.02×109/L，N:75%。 血C-反应蛋白：16.71mg/L。 动态红细胞沉降率（ESR）：16mm/H。 血结核杆菌抗体试验：阴性。 痰找抗酸杆菌：阴性。 痰培养：革兰氏阴性杆菌少量。
26
辅助检查
鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、 血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体 （ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均正常。
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肺结核
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病例4
刘XX，女性，24岁，农民，主因间 断咯血2年，加重2天于2014年02月05 日入院。
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病史
现病史：患者2年前受凉感冒后出现阵发性咳嗽， 咯鲜血2口（约10ml），曾至当地医院查胸片未见 异常，对症止血后症状缓解。后无诱因间断咯血4-5 次（具体量不详），因处于妊娠期，未诊治。此次2 天前无诱因再次咯鲜血（量共约200ml），伴胸闷， 家属诉夜间可闻及喉鸣。
陈 X X，男性，75岁，医务工作者， 主因咳嗽、咳痰1个月，于2017年12月 18日门诊就诊。
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病史
现病史：患者1个月前受凉后出现阵发性咳嗽，咳 较多量黄白痰，内无血丝及血块，余无不适。自行 口服“头孢克洛”后咳嗽咳痰症状有所减轻。
既往史：“高血压”病史5年，平素血压控制良好。 5年前因发现甲状腺包块，行“左侧甲状腺全+右侧 次全切除术”，病理诊断“结节性甲状腺肿（双 侧）”,口服“左甲状腺钠片”。
大家好
肺部结节处理策略思考
263临床部 呼吸科
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病例1
齐 X，女性，54岁，干部，主因咳 嗽、咳痰、咽痛4天，于2017年10月30 日入院。
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病史
现病史：患者入院4天前无诱因出现阵发性咳嗽， 咳少量黄白色痰，内无血丝及血块，咳嗽剧烈时感 胸闷，余无不适。
既往史：10年前因“右侧乳腺占位”行手术治疗， 术后病理提示良性病变（具体不详）。
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病史
既往史：体健。 个人史：否认放射物、毒物接触史。 无吸烟史。 家族史：无肿瘤家族史。
40பைடு நூலகம்
体征
体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/ 分，血压110/70mmHg。无呼吸困难。全身 浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，右 侧呼吸动度略减弱，右下肺语音震颤减弱，右 下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音减弱，未闻及 干湿啰音及胸膜摩擦音，右下肺语音共振减弱。 心腹查体未见异常。
家族史：父亲已故，死于“慢性阻塞性肺病、慢 性肺源性心脏病”。母亲患“肺癌”（具体不详）。
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体征
体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸 16次/分，血压110/70mmHg。无呼吸 困难。全身浅表淋巴结未触及肿大。双 肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩 擦音。心腹查体未见异常。
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辅助检查
血常规：正常。 血C-反应蛋白：2.94mg/L。 动态红细胞沉降率（ESR）：7mm/H。
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病史
个人史：吸烟史40余年，约1-2包/日，戒烟5年。 家族史：母亲死于“肺癌”，父亲死于“冠心 病”。
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体征
体温36.5℃，脉搏78次/分，血压 120/70mmHg。全身浅表淋巴结未触 及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰 音及胸膜摩擦音。心腹查体未见异常。
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辅助检查
血常规：正常。 血C-反应蛋白：4.46mg/L。 鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）：1.9(0-1.5)ng/ml; 胃泌素释放肽前体（ProGRP）:55.56(0-50)pg/ml; 神经元特异性烯醇化酶（NSE）:19.46(0-16)ng/ml； 癌胚抗原（CEA）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、、 甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA-199)、糖类抗原 125（CA-125）均正常。
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胸部CT(2017-10-30)
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胸部CT(2017-11-08)
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胸部CT(2017-11-08)
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手术及病理
（左肺上叶前段）楔形切除标本
病理诊断：浸润性腺癌（贴壁型60%+腺泡型40%），未见明确脉管内癌栓及胸膜侵
犯。第4、5、6、7、9、10、11、12组淋巴结未见癌转移。
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病例2
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胸部CT(2017-12-18)
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胸部CT(2017-12-18)
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治疗
盐酸莫西沙星片 0.4g 口服 1/日
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胸部CT(2017-12-25)
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外泌体检测：阴性
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胸部CT(2018-02-28)
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病例3
胡XX，男性，24岁，主因咳嗽、咳 痰10余天，于2017年12月20日入院。
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病史
现病史：患者入院10余天前受凉后出现阵发性咳 嗽，咳少量白痰，内无血丝及血块，伴鼻塞、流涕、 咽痛，余无不适。
既往史：体健。 个人史：无吸烟史。 家族史：无肿瘤家族史。
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体征
体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸 16次/分，血压110/60mmHg。无呼吸 困难。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 及胸膜摩擦音。心腹查体未见异常。
• 肺泡灌洗液细菌培养、找抗酸杆菌均阴性。 • 气管镜下分泌物细菌培养、找抗酸杆菌均阴性。 • 肺泡灌洗液、气管镜下分泌物、气管镜下刷片未
查见恶性肿瘤细胞。
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胸部CT（2018-01-08）
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下一步怎么办？
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左肺下叶切除术
（左肺下叶）肺组织肉芽肿性炎伴大片干酪样坏死， 部分肺泡上皮增生，间隔增宽，肺泡腔内可见淤血，间质 充血、出血，纤维组织明显增生，支气管粘膜周围可见较 多急慢性炎细胞浸润，结合结核分支杆菌DNA探针鉴定检 测结果，符合结核。（11号淋巴结）淋巴结可见结核累及。
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胸部CT(2017-12-20)
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胸部CT(2017-12-20)
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治疗
抗感染：头孢噻肟+异帕米星 化痰、促进分泌物引流
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胸部CT(2017-12-29)
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电子支气管镜（2017-12-29）
左侧下叶外侧基底 段开口管腔见大量 黄白色粘稠分泌物 涌出。
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电子支气管镜
• 肺泡灌洗液细胞分类计数：细胞总数266×106， 上皮细胞数3%，巨噬细胞59%，淋巴细胞22%， 中性粒细胞16%。
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辅助检查
癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌相关抗原 （SCC）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、胃泌 素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶 （NSE）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9 （CA-199)、糖类抗原125（CA-125）、糖类抗原 15-3（CA-153）、血清CA72-4、血清CA-242、 均正常。
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辅助检查
血常规：WBC:10.02×109/L，N:75%。 血C-反应蛋白：16.71mg/L。 动态红细胞沉降率（ESR）：16mm/H。 血结核杆菌抗体试验：阴性。 痰找抗酸杆菌：阴性。 痰培养：革兰氏阴性杆菌少量。
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辅助检查
鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、 血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体 （ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均正常。