门急诊病历规范书写

门急诊病历的书写

一、门诊病历

门诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。

（一）门诊病历的内容及基本要求

1.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录

检验报告单、医学影像检查资料等。

2.门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住

址、药物过敏史等项目。

3.门诊病历首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项

目应按要求（见入院记录）填写清楚。

4.门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。应按要求书

写，但不需列标题。

5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救无效患者死亡时，

还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。

6.对法定传染病，应注明疫苗报告情况。

7.门诊病历长43cm、宽15cm、中缝折叠2cm。折叠线左侧为粘

贴续页处，右侧为粘贴化验检查单处。续页长20cm、宽15cm。

(二) 门诊初诊病历记录要求与格式

1. 就诊时间（年、月、日）、科别

2. 主诉

3. 现病史

4. 既往史及重要的相关病史

5. 阳性体征、必要的阴性体征

6. 辅助检查结果

7. 初步诊断：门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的1~2次

复诊中确诊。诊断写在病历记录的右下角。

8. 治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品

应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方

式及期限等。

9. 医师签名（可辨认的全名）。

二、急诊病历

急诊病历由急诊接诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。

（一）急诊病历的内容及要求

1.内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像

检查资料等。

2.首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、

职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3.首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按

要求（见入院病历）填写清楚。

4.就诊时间应当具体记录到分钟。

5.抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6.对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

7.对法定传染病，应注明疫情报告情况。

8.纸张规格同门诊病历。

（二）急诊病历记录格式

1.就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2.主诉

3.现病史

4.既往史及重要的相关病史

5.查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征

6.辅助检查结果

7.初步诊断

8.处理意见与建议

9.医师签名（可辨认的全名）

二、急诊抢救病历

（一）急诊抢救病历的要求与内容

1.病历书写要及时、准确、全面。

2.病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详

细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应

记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。

3.病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专

用病历由以下内容组成

(1)生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。

(2)医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。

(3)急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。

(4)辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、

手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。

(5)护理记录单。

（二）急诊抢救病历记录格式

1.就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2.主诉（代主诉）

3.现病史

4.既往史及重要的相关病史

5.查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征

6.辅助检查结果

7.初步诊断

8.抢救措施

9.医师签名（可辨认的全名）

10.病情变化及进一步抢救的记录

三、急诊留观病历

（一）急诊留观病历的要求

急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼

要、重点突出。

（二）急诊留观病历的内容

1.生命体征趋势图

2.医嘱单

3.急诊留观记录及病程记录

4.辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种知情同意书单、

手术和操作记录单、化验报告粘贴单等

5.护理记录单

四棉医院质控科