病史采集及病例分析(心内科)

病史采集(心内科)：

简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死

答案：（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工

作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：高血压病

答案：（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。

（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不

良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史三：女性，45岁。“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级

答案：（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。

（2）症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、浮肿等。

（3）伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体活动障碍、言语障碍等。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不

良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：心律失常：阵发性室上速

答案：（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。

（2）症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。

（3）伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏彩超等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不

良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。

患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr 型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。

查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。

实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心电图：如上所述。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级2、2型糖尿病

（二）诊断依据：1、老年男性，有“2型糖尿病”史。2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。3、心电图提示急性下壁心梗。

（三）鉴别诊断：1、急性肺栓塞2、急性心包炎3、气胸4、胆囊炎5、消化道肿瘤（四）进一步检查：1、心肌损伤标志物2、心脏彩超3、全胸片4、腹部超声（肝胆脾等）

5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等

（五）治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状3、预防、治疗并发症4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建5、健康教育。

病例2：

男性，56岁，工人。反复头昏、头痛15年，加重半天。

患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。

查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。

实验室及器械检查：肾功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。