痴呆的诊断和鉴别诊断

理解力下降 – 近事记忆障碍/学习困难 – 失用 – 失认 – 失读 – 行为异常 (可发生于认知障碍之前) – 妄想/幻觉 50% – 自知力缺乏
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血管性痴呆
➢ 血管损伤导致的痴呆 ➢ 痴呆的第二大病因 (10-20%). ➢ 诊断依据:
– 卒中伴发认知功能缺损 – 症状突发、阶梯样进展 – 神经系统阳性体征 – 影像学梗塞灶 ➢ 临床表现取决于梗塞部位
帕金森相关痴呆
➢ 帕金森病痴呆: – 合并PD40%, 运动障碍1年后认知功能减退 – 记忆减退 – 语言完好
➢ Lewy 小体痴呆: – 认知功能波动 – 幻视突出 – 认知功能受损与帕金森综合征并存 – 安定类治疗行为异常有严重副反应
➢ 进行性核上行麻痹 ➢ 多系统萎缩 ➢ 血管性帕金森综合征 ➢ 皮质纹状体变性
痴呆的诊断和鉴别诊断
协和医院神经科 李红戈
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年龄相关的认知功能减退
➢ 记忆和信息处理速率减慢 ➢ 学习能力下降，找词困难 ➢ 非进行性，不影响ADL’s. ➢ 与额叶功能障碍有关 ➢ 所有记忆力减退患者都要小心评价，
不能简单地归结为“老年”
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轻度认知功能障碍
➢ 介于正常老年与痴呆的中间期 ➢ 有认知功能障碍但不严重 ➢ 尚不影响ADL’s ➢ 可能为痴呆前期 ➢ 发展为AD的风险增加 (12% per year vs 1-2%
B.行为异常
– 最为引人注目的症状 – 记忆障碍有时被忽略 – 妄想、幻觉、心境异常 – 人格改变 (兴奋, 易激惹、易怒、激动、焦虑)
C.功能障碍
– 评价患者的社会功能和基本功能 – 了解患者以前的能力 – 使用标准的量表 (Instrumental ADL Scale)
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II. 药物史 III. 家族史和社会经历 IV. 体检:
• 病史采集：患者和家属 – 自述的记忆力下降与今后的痴呆进展并无相关
性 – 家属、同事报告的记忆力下降更能反映目前及
将来的痴呆进展状况 • 病史重点: – 认知损害 – 行为异常 – 功能损害
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A.认知损害:
– 时间, 特征, 进展模式 – 与发病时间相关的生活事件 – 学习能力、对新事物的回忆
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“可逆性” 痴呆
➢ 抑郁 ➢ 药物源性 (镇痛药, 抗胆碱药, 精神药, 镇静药). ➢ 酒精源性 (中毒, 戒断) ➢ 代谢性疾病:
– 甲状腺疾病 – B12 缺乏 – 低钠, 高钙 – 肝肾功能不全 ➢ 感染: – AIDS, 梅毒, 慢性脑膜炎 – CJD: 罕见，迅速进展，预后差，痴呆，运动障碍，癫痫 ➢ CNS肿瘤 ➢ NPH: 三联征：步态异常，尿失禁，认知障碍
炎)
➢ 自身免疫/炎症 – Bechet氏病 – 多发性硬化 – SLE – 颞动脉炎/其它CNS脉管炎 ➢ 外伤性痴呆 – 闭合性脑外伤 – 慢性硬膜下血肿 – 拳击手痴呆 ➢ 其它 – 正颅压性脑积水 – 海马硬化 – CNS肿瘤
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Alzheimer病
➢ 起病隐袭，进展缓慢 ➢ 临床特征： – 语言障碍 (早期): 命名性/流利性失语/感觉性失语/
Hachinski评分 >7
<4
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额颞叶性痴呆
➢ Pick氏病. ➢ 主要表现为行为改变（早期）:
– 兴奋、冲动、淡漠、社会功能丧失 ➢ 语言障碍:
– 重复语言、模仿语言 ➢ 社交、行为、语言缺陷与记忆障碍不成比例 ➢ 神经影像：额叶萎缩 ➢ • SPECT: 额颞叶低灌注 (早期征象).
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MID与AD鉴别
MID
AD
起病
急，高血压病史
隐袭
病程
阶梯进展, 卒中史
缓慢进展
早期症状
神经衰弱症状
近事记忆障碍
精神症状 神经症征
近记忆障碍为主，自 知力保持较久，个性 改变轻，情感脆弱
局灶体征
全面性痴呆，早期丧失自知力， 个性改变明显，远近记忆均差， 淡漠
早期无
CT、MRI
多发梗塞，腔隙
弥漫性皮质萎缩
for matched controls). ➢ AD 的治疗可能减慢进展速度 ➢ 需随访
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痴呆
➢ 多项进行性认知功能下降和行为衰退: – 记忆 – 语言 – 空间视觉 – 抽象思维 – 判断力 – 情绪与个性（人格）
➢ 影响社会和职业功能 (ADL’s). ➢ 排除谵妄状态
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痴呆：鉴别诊断
Step 1: Is there cognitive impairment?
➢ 完整的痴呆评定 > 40 min. ➢ 初诊:
– 病史 – 体检 – 药物史 – 必要的实验室检查
➢ 随诊安排:
– 精神状态检查/认知功能评定 – 完整的神经系统检查 – 实验室检查复查 – 必要的影像学检查
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I. 病史:Leabharlann Baidu
➢ 皮质变性性 – AD – 额颞叶性痴呆
➢ 血管性 – 多发性大血管梗
塞 – 单支血管梗塞 – 腔隙性脑梗塞
➢ 帕金森相关痴呆： – Parkinson病 – Lewy小体痴呆 – 进行性核上性麻
痹 – 多系统萎缩
➢ 感染相关痴呆 – 沅蛋白疾病 – 神经梅毒
– Binswanger病
– AIDS痴呆
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抑郁
➢ 成人最常见的 “可逆性” 痴呆 ➢ 抑郁与认知缺损密切相关:
• 成人抑郁发展为痴呆风险增高 • 痴呆患者常见情感淡漠、睡眠障碍等类似抑郁症 状 • “抑郁性假性痴呆” • 两者在心境和认知方面均缺乏自知力 • 无可靠检测手段区分 • 抗抑郁治疗，随访，评价其改善
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谵妄
➢ 与全身疾病、感染、中毒和代谢疾病相关的急 性意识障碍状态
– CADASIL
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– 慢性脑膜炎(TB, 真菌)
– Lyme病, 病毒性
➢ 中毒性、代谢性脑病 – 药物诱发痴呆 – 酒精中毒性痴呆 – 重金属中毒 – Vit B12, 叶酸缺乏 – Cushing, Addison病 – 甲状腺功能亢进、减退 – 肝肾功能不全 – 副肿瘤综合征 (边缘叶脑
➢ 特征: – 神志不清 – 认知改变 – 迅速发生、症状波动
➢ 痴呆患者发生谵妄风险增大 ➢ 谵妄与痴呆可能并存
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痴呆的诊断步骤
➢ 并非所有记忆减退患者都有痴呆
➢ Step 1: 确定是否确有认知功能损害 ➢ Step 2: 注意认知功能损害的伴随症状 ➢ Step 3: 确定痴呆的病因
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