发热性疾病的诊断与鉴别诊断
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发热的分度
按发热的高低可分为 : l 低热:37.2-38℃ l中等度热:38.1-39℃ l 高热:39.1-41℃ l超高热:41℃以上
发热的机制 (1)
致热源性发热 • 外源性致热源(微生物病原体及其产物、 炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体 复合物)→白细胞(巨噬细胞、中性粒细 胞、嗜酸性粒细胞)→内源性致热源(IL1、TNF、干扰素)→体温调定点→发热。
• 体查:T39.7℃,P120次/分。余体查无异常。血常规: WBC:7.0×109/L,N:58.6%,E:0.6%。尿:pro:+。 讨论 • 本例发热的特点。 • 总结本例的病例特点。 • 患者的诊断与鉴别诊断。 • 患者进一步检查,目前治疗。
• • • •
•
本例发热的特点: 短程发热,起病急。 持续性发热,可能为弛张热。 病初有畏寒、寒战。 伴头痛、但无呕吐,神经系统检查正常, 热退时头痛缓解。 中毒症状不重。
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+++
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Igm 抗体检测、五期经过、多尿 期或恢复期窦性心动过缓
思考题
• 患者张××,男,28岁,因“发热6天,腹泻3 天”于2002年8月2日入院。住院号:68896。 患者6天前无明显诱因出现发热,体温最高 39.6℃,伴畏寒、寒战,无头痛。曾到私人诊 所输液治疗(具体用药不详),无明显好转。 3天前出现腹泻黄色水样便,3—8次每天,乃 到本院急诊科就诊,经“头孢噻肟钠”治疗3 天后效果不明显,体温仍未退至正常,门诊拟 “发热待查,败血症?”收本科。发病来无咳 嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难;无腹痛; 无尿频、尿急、尿痛;无关节痛等。小便如常。
短程发热患者诊断的“定律”(3)
• 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的 病人均应实施。 • 特异性检查是确诊的依据,是积累可靠 临床资料的源泉。努力开展特异性检查 提高诊断水平。 • 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾 病是诊断的前提。
短程发热患者wenku.baidu.com断的“定律”(4)
详细询问病史、认真的体格检查、 合理的实验室和其他检查、充分注意病 情变化、科学的临床思维是作出正确诊 断的必要和充分条件。
短程发热患者诊断的“定律”(1)
• 急性起病、病程短(2-3周)的患者,除 非病史、体查、初步实验室检查明显提 示非感染性疾病,绝大部分是感染性疾 病。 • 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感 染(内科系统各科均常见,往往不构成 诊断困难,复习常见的局灶性感染)。
短程发热患者诊断的“定律”(2)
发热的机制 (2)
非致热源性发热 (过热) • 体温调节中枢的病变:颅脑外伤、出血、 炎症等。 • 引起产热过多的疾病:甲亢、癫痫持续 状态。 • 引起散热减少的疾病:广泛性皮肤病、 心衰。
发热的病因分类
• • 感染性发热。 非感染性发热。
– – – – – – 无菌性坏死物质的吸收:手术后组织损伤、溶血、 恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。 抗原-抗体反应:风湿性疾病、血清病、药物热等。 内分泌代谢障碍(过热)。 皮肤散热减少(过热) 。 体温调节中枢功能失常(过热) 。 自主神经功能紊乱(过热) :感染后低热、原发性 低热等。
进一步检查、治疗
• 三大常规,血培养,电解质,肝、肾功 能,血沉,CRP,肥达反应,胸片、腹 部B超。骨髓培养及细胞学检查。 • 治疗:氟罗沙星——广谱、对沙门菌有 针对性、经济。
检查结果
• • • • 血常规: WBC:7.0×109/L,N:58.6%,E:0.1%。 ESR:17mm/h,CRP:66.7mg/L。 胸片正常,B超:肝实质回声增粗。 血培养:伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。
诊断分析(4):以上疾病的鉴别诊断
• 沙门氏菌感染:本例发热1周,无定位 症状和体征,中毒症状不重,血象不高 符合沙门氏菌感染的表现,可能性大。 • 隐匿性局灶感染有待观察病情、各项 检查进一步排除。 总之,本例初步考虑:沙门氏菌感染。 进一步观察病情、检查排除:上呼吸道 感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾 等疾病。
病例2
患者朱××,男,45岁,因“乏力4天,间歇性 发热3天。”于2001年12月9日入院,患者于4天前无 明显诱因出现全身乏力,3天前出现发热,呈间歇性, 体温最高达39℃,伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身 肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、 腹泻,尿量减少,呕吐胃内容物共约10次,非喷射 状;腹泻黄色稀便约6次,每次量不多,无粘液脓血。 无眼眶痛,无咽痛、咳嗽、咳痰,无腹痛,无尿频、 尿急、尿痛,无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予 “必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒 胶囊”等治疗后,疗效欠佳,为进一步治疗即到我 院就诊,门诊拟“发热待查”收入我科。“糖尿病” 病史三年。
本例特点: • 轻壮年男性,急性起病。 • 以发热为主要临床表现,无明确的定位 症状和体征,中毒症状不重。 • 血象不高。
诊断分析(1)
• 本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断:即 无明显定位症状和体征的发热、血象不高。 • 根据“定律” ,首先考虑系统性感染(传染病) 其次隐匿性局灶感染。 • 原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊 细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有: 上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综 合征出血热、麻疹早期;恙虫病;沙门氏菌感 染(伤寒、副伤寒)、G-阴性菌感染、结核病; 疟疾。(记住!)
• 发热无定位症状和体征首先考虑系统性 感染(传染病)其次隐匿性局灶感染。 但传染病也可表现为发热伴一个或多个 系统的症状和体征。 • 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴 随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。 (体检时重点检查) • 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义 (见病例分析1,3)。CRP、ESR对区 分细菌与病毒感染有一定意义。
发热性疾病的诊断与鉴别诊断
一、基本知识复习
发热的概念
• 正常人的体温受体温调节中枢所调控, 并通过神经、体液因素使产热和散热过 程呈动态平衡,保持体温在相对恒定的 范围内。当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍时, 体温升高超出正常,称发热。正常体温 一般为36-37℃(腋测法)。 • 区别:生理性体温升高、过热。
出血热后 期减少
++ ++
+ ++
+ ++
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别(4)
明显异型 血小板 淋巴细胞 减少 沙门氏 菌感染 肾综合征 ++ 出血热 备注
血小板 正常
+ ++
沙门氏菌 感染可低 至2万
++ -
尿蛋白 尿蛋白 尿蛋白 尿 BLD 进一步确诊 + ++ +++ 血培养、肥达反应、抗生素疗效 ++ + +
-:很少出现,但不等于出现该症状就可作出完全的鉴别。+:可有该表现。++:诊断依据。
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别(2)
相对 缓脉 沙门氏 ++ 菌感染 肾综合征 + 出血热 备注 低血压 休克 局限右下 腹压痛 全腹 压痛 肝脾大 肾区叩痛 WBC 总 数下降 WBC 总 数正常
+ ++
++
++ -
病例1
患者王× ×,男,32岁,广东汕头市人。司机。 因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无 明显诱因出现发热,早上低热,下午体温渐高,至零 晨体温减退,热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、 寒战,后未在出现。发热严重时伴头痛,热退时头痛 缓解。自服中药及感冒药(具体不详),疗效欠佳。 曾到本院查疟原虫,未找到。今天到本院就诊,门诊 拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕; 无腰痛;无尿频、尿急、尿痛;无腹痛、腹泻;无皮 疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史,有外出就 餐史,无鼠类接触史,无草地接触史,在深圳居住多 年,今年无外出旅游史。
++
注意: 肠穿孔
++ +
+ ++
++ +
++ ++
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别(3)
WBC 总 数增高 沙门氏 菌感染 肾综合征 ++ 出血热 备注
嗜酸细胞 嗜酸细 嗜酸细胞 减少 胞正常 增多
N 比例 N 比例 极高 增高
N 比例 正常
N 比例 减少
淋巴细胞 增多
++ +
++
++
-
++ ++
本例特点
• 中年男性,急性起病。 • 间歇高热为主要表现,伴头痛、腰痛及 明显乏力(中毒症状)。 • 血小板减少、咽部出血点、尿RBC++提 示出血倾向。 • 尿蛋白+++,腰痛提示肾损害。
住院后经过
• 出现热退、少尿、多尿等经过,肾综合 征出血热IgM抗体阳性。
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别(1)
肾综合征出血热、沙门氏菌感染的早期鉴别(1)
发热 6 发热超 天以内 过 6 天 ++ ++ ++ + 发热超过 10 天 ++ 头晕、恶心 头痛、 尿量 呕吐 腰痛 减少 + + + ++ ++ ++ 表情 淡漠 ++ + 咽部、结 结膜 膜等出血 充血 + ++ ++
沙门氏 菌感染 肾综合征 出血热 备注
结论
• 通过血培养,本例患者确立了伤寒的诊断。证实 了诊断的思路。 • 经验(地区性经验,仅供参考。不要求掌握): ①“畏寒非伤寒”是不对的!伤寒可以有畏寒、 寒战,尤其是在疾病早期,但持续有畏寒仍要考 虑伤寒,至少本地区如此。 ②热型对诊断的帮助已大为降低,多数病例难以 发现阶梯状上升的体温。 ③原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚,对 无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的发 热、4天以上,血象不高,流行地区需考虑伤寒。
对发热的诊断有重要意义的临床表现
• • • • • • • • • • 体温的上升与下降方式、热型。 寒战。 中毒症状。 皮疹。 淋巴结肿大。 肝脾肿大。 出血倾向。 关节痛。 结膜充血。 单纯疱疹。
二、如何对“发热”的病人作出诊断?
长程发热与短程发热
• 长程发热:一般是指发热在2-3周以上, 经常规的检查未能明确病因者。也称原 因不明发热(FUO)。 • 短程发热:发热在2-3周内。在临床上极 为常见,远远超过长程发热。其中不少 病例构成临床上的诊断困难,因此是我 们工作和本次学习的重点。
• 体查:T 38.4℃,P95次/分,R 20次/分, Bp140/90mmHg,神清,对答切题,精神好,皮肤巩膜 无黄染,未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未 触及,咽无充血,双扁桃体无肿大,表面无脓点,颈 软、对称,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸 音清,未闻及干湿罗音,HR95次/分,律齐,无病理性 杂音,腹平,软,无压痛,无反跳痛,无包块,肝肋 下3CM触及,质中,表面平滑,无触痛,脾肋下未触 及,肝区轻度叩痛,双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。 余体查无异常。实验室检查:血常规: WBC21.7X10E9/L,GRAN15.2X10E9/L,MID%11.6%。 肝功能:ALT:74 IU/L,TB:17.3umol/L,DB:5.6 umol/L,IDB:11.7 umol/L,ALB:34.6G/L,GLB: 35.4G/L,GGT:235 U/L。ESR:110mm/H,CRP: 204 MG/L。 • 本例的诊断与鉴别诊断。
诊断分析(3):以上疾病的鉴别诊断
• 麻疹:发热一周未出疹,无呼吸道症状,无柯 氏斑暂不考虑。 • G-阴性菌败血症:无原发灶、无严重中毒症状、 后期无寒战,有待血培养等进一步观察。 • 恙虫病:无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、 不是流行季节,可能性小。 • 肺结核:无结核中毒症状、无肺部症状,急性 起病可能性较少。有待胸片等检查排除。 • 疟疾:无寒战、高热、大汗淋漓,发作期、间 歇期交替的发作。可能性小。
诊断分析(2):以上疾病的鉴别诊断
• 上呼吸道感染:发热、中毒症状不重支持上感; 但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上 感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确 定诊断。 • 传染性单核细胞增多症:相对少见、无咽痛、 皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。 • 肾综合征出血热:有发热、头痛需考虑该病, 但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰 痛,尿蛋白不多,无鼠类接触史,可能性较小。
• 体查:T 36.6℃,P 88次/分,R 20次/分,BP 120/85mmHg.神清,精神稍差,未见皮疹、 瘀斑、皮下出血点,口唇无发绀,上腭粘膜可 见散在出血点,咽稍红。颈软,双肺呼吸音清, 未闻及干、湿罗音,心率88次/分,律齐,无杂 音,腹平,软,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪 及包块,肝肋下1CM可及,质软、无压痛;脾 肋下仅及,质中、无压痛,肝区无叩痛,双肾 区无叩痛,肠鸣音4次/分。辅助检查:血常规: WBC: 8.1×109/L,NE%:72.1%,RBC: 6.14×1012/L ,PLT:47×109/L,尿:RBC ++、 WBC 0—2个/HP、PRO +++、BLD ++。血GLU 9.4mmol/L。