追 踪 方 法 学.ppt
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感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计3的2 程序进行，对每个环节的衔接与
追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）
步骤一
评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的 医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理 等议题。评审委员可能提出的问题如下： （1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就 诊，请问如何进行分诊与处置？ （2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时 来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短 诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？ （3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？
评审标准培训，并经考核合格的专家组成。 评审分组： • 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。 • 医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。 • 护理组：含院感等，联合评审。 评审方式： • 医院现场3天，采用多主题的“追踪检查”方法 • 整体评审与专项评审相结合。
14
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本 步骤
• （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即， 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执 行力）。
17
追踪方法分类
1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追 踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）
2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度 切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）
•追踪检查、 访谈以了解 医院医疗质 量管理现状
质量与安 全制度
质量知识 与技能
培训、辅导 与咨询
•持续改 进
医护
一线
员工的行为 优质的医疗
表现
与护理结果
•回头 •推荐 •传播
满意的顾客 表现
•质量 •安全 •服务 •管理 •绩效
医院希望得到 的成果
•诊疗规范、 •技能操作 •指南 •临床路径
•…..
步骤三 在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈
，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写 、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下 （1）在钱先生到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执 行了有哪些评估单？ （2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程 （3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的 病人、正确的医疗程序？
Facility Tour
Individual Patient Tracer
16:00 16:30
Survey Integration/Document Review/Tracer Planning
11
11
追踪时间表
12
三、以病人为中心的追踪评价方法 （TMHA）
13
13
评审专家： 由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院
20
单位追踪 • 以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险
评估管理、药物安全使用的管理是如何运行？由 谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评 价效果？ 重点追踪 • 病人投诉与安全事件报告与改进 • 质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与 使用
21
基本方法
• 以查找问题为基本方式 • 看、问、查、追
➢在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各 种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要 区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服 务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。
➢追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流 程。
4
4
我们医院有多安全？
上海医院手术室失火
5
质量持续提升策略规划的ABCDE
我们目前在哪里？ 我们希望到哪里？我们如何做到？ 我们做的如何？
Assessme
nt 评估
Baseline
基线设定
• SWOT – 优势、 弱势、机会与 威胁
• 具体问题 • 差距
Components
战略组成
Down to
• 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉 方式等的程序步骤。
• 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。 • 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作
使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 • 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内
个案追踪主要包括以下步骤：
• 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从 急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗 程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源 的配备等。
• 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病 情监护等情况。
病人的选择
• 该科/单位前五大疾病诊断的病人， 通常选择诊治较复杂患者 • 高危险患者 • 高执行频率患者 • 特殊病情--隔离、感染、特殊用药 • 抱怨投诉问题最多的患者 • 医疗处置横跨多科/多单位，多部门 合作治疗的患者。
急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊
• 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 • 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 • 感染控制的执行力 • 信息收集、记录、传递、使用
33
步骤二
评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医 师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如 下： （1）就钱先生来到心导管室之前，急诊室与心导管室在 之间做了哪些沟通？ （2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安 全？ （3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？
34
29
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
• 评估医疗机构提供给病患服务的表現 • 评估组织的系统及流程 • 两种类型
Individual Patient Tracer System Tracer
9
六天 Survey Agenda
10
Physician Susan Bane
DAY ONE – MONDAY September 8
Nurse Marlis Daerr
Administrator Charles Darke
Clinician Arvind Patel
08:00 08:30 08:30 09:30
09:30 – 12:00 12:00 13:00
13:00 16:00
Opening Conference
Hospital’s Overview of Organization Services and Quality Improvement Plan [Orientation of Surveyors to the Organization (Organization Chart) and the Quality Improvement Process. A brief (10 minutes) Quality Improvement example may be included demonstrating the Organization’s methodology as well as sustained improvement.]
• 看到什么问什么 • 听到什么问（查）什么 • 查到什么追什么
• 依据患者就医流程
• 所有区域都要覆盖 • 抽样面试达到可信的覆盖面
问与答
• 直截了当，“开门见山”
• 封闭式的问题
• “是”、“否”或“有”、“没有”
• 敞开式的问题
“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？
• 澄清式的问题
• “您刚才是××的意思吗？
19
个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所
制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由 谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果 如何？怎样落实效果评价？ 系统追踪 • 如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解
这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？ 由谁来监管？如何评价效果？ • 如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行 的依从性？谁来监管？如何效果评价？
记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。
团队评审高度一致
• 评审组长：指挥、协调、控制、沟通 • 评审员——训练有素、经验丰富、极端敏感
• 标准掌握
• 每个评审员掌握标准一致 • 每个评审员检查方法一致 • 每个评审员结果判断一致
• 分工有重点 • 但是医疗、护理、管理交叉内容很多
内部系统支持 组织架构、制 度流程
7
7
二、JCI认证中追踪方法学的应用
JCI 精神与特色
• 采用Tracer Methodology，
以病人为中心的追踪概念，从病患就医的过程中，探 讨各专业间的沟通与合作、全程照顾（含出院准备）、病 人的权益及隐私受保障的程度、环境整洁度及感染控制等 ，这种评价方法约占整个评价过程60％。
Document Review
Lunch and Tracer Planning (Surveyors will eat alone as this time is used for planning)
Individual Patient Tracer
Individual Patient Tracer
包括三个方面：
• 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展 和如何做系统性的风险管理；
• 其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访 查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了 解各个计划的落实程度；
• 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论 和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
SpeciLeabharlann ics 细 化落实• 发展规划 • 策略取向
• 目标衡量 • 标准制定
• 策略目标
• 行动计划
Evaluate
评估表现
• 达到持续改进的 目标
• 采取修正行动
• 收集反馈、修 正计划
追踪方法学
三甲医院等级评审 636条要素条款
PDCA
6
质量与安全工程的着力点 ----提升全体员工质量意识、建设安全文化
• （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感 受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
• （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整体的连贯性
• （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
求证（验证查核）
• 对发现的问题，回答是否是系统问题 • 现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。 • 步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽， 确定属于小概率还是系统有问题。 • 保证客观性（不接受受审部门提供的资料） • 评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件， 此类事件对结果没有影响。
• 诱导式的问题
• 往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。
听
•认真听 •观察表情 •判断
提炼
•去粗取精、去伪存真 •由此及彼、由表及里
记录
• 时时记录 • 记录是内部审核的书面证据？ • 审核员边听边记、边查边记； • 只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！
• 直接记录，无检查表 • 通常有检查表，内容包括检查标准要求 • 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该放在 心中，而不是握着检查表一项一项去查。
旧版：数据应用 新版：药物管理
药物管理
医院感染
感染控制
质安改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
系统 追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力
• 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
个案 追踪
• 评价诊疗服务的内函质量
• 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
追踪方法学
大纲
• 前言 • Background • JCI认证中追踪方法学的应用 • 以病人为中心的追踪评价方法
1）追踪病人的选择 2）个案追踪 3）系统追踪 4）重点追踪
2
一、Background 目前医院医疗质量与安全现状
3
3
• 随机调阅1984年紐约州51家医院共30,121本病历， 采二阶段病历回顾法 • 3.7%住院病人遭受医疗不良事件(adverse events) • 27.6%的医疗不良事件來自疏忽(negligence) • 13.6%的医疗不良事件导致病人死亡
追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）
步骤一
评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的 医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理 等议题。评审委员可能提出的问题如下： （1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就 诊，请问如何进行分诊与处置？ （2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时 来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短 诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？ （3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？
评审标准培训，并经考核合格的专家组成。 评审分组： • 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。 • 医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。 • 护理组：含院感等，联合评审。 评审方式： • 医院现场3天，采用多主题的“追踪检查”方法 • 整体评审与专项评审相结合。
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追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本 步骤
• （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即， 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执 行力）。
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追踪方法分类
1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追 踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）
2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度 切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）
•追踪检查、 访谈以了解 医院医疗质 量管理现状
质量与安 全制度
质量知识 与技能
培训、辅导 与咨询
•持续改 进
医护
一线
员工的行为 优质的医疗
表现
与护理结果
•回头 •推荐 •传播
满意的顾客 表现
•质量 •安全 •服务 •管理 •绩效
医院希望得到 的成果
•诊疗规范、 •技能操作 •指南 •临床路径
•…..
步骤三 在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈
，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写 、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下 （1）在钱先生到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执 行了有哪些评估单？ （2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程 （3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的 病人、正确的医疗程序？
Facility Tour
Individual Patient Tracer
16:00 16:30
Survey Integration/Document Review/Tracer Planning
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追踪时间表
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三、以病人为中心的追踪评价方法 （TMHA）
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评审专家： 由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院
20
单位追踪 • 以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险
评估管理、药物安全使用的管理是如何运行？由 谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评 价效果？ 重点追踪 • 病人投诉与安全事件报告与改进 • 质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与 使用
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基本方法
• 以查找问题为基本方式 • 看、问、查、追
➢在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各 种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要 区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服 务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。
➢追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流 程。
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我们医院有多安全？
上海医院手术室失火
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质量持续提升策略规划的ABCDE
我们目前在哪里？ 我们希望到哪里？我们如何做到？ 我们做的如何？
Assessme
nt 评估
Baseline
基线设定
• SWOT – 优势、 弱势、机会与 威胁
• 具体问题 • 差距
Components
战略组成
Down to
• 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉 方式等的程序步骤。
• 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。 • 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作
使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 • 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内
个案追踪主要包括以下步骤：
• 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从 急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗 程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源 的配备等。
• 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病 情监护等情况。
病人的选择
• 该科/单位前五大疾病诊断的病人， 通常选择诊治较复杂患者 • 高危险患者 • 高执行频率患者 • 特殊病情--隔离、感染、特殊用药 • 抱怨投诉问题最多的患者 • 医疗处置横跨多科/多单位，多部门 合作治疗的患者。
急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊
• 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 • 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 • 感染控制的执行力 • 信息收集、记录、传递、使用
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步骤二
评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医 师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如 下： （1）就钱先生来到心导管室之前，急诊室与心导管室在 之间做了哪些沟通？ （2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安 全？ （3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？
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个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
• 评估医疗机构提供给病患服务的表現 • 评估组织的系统及流程 • 两种类型
Individual Patient Tracer System Tracer
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六天 Survey Agenda
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Physician Susan Bane
DAY ONE – MONDAY September 8
Nurse Marlis Daerr
Administrator Charles Darke
Clinician Arvind Patel
08:00 08:30 08:30 09:30
09:30 – 12:00 12:00 13:00
13:00 16:00
Opening Conference
Hospital’s Overview of Organization Services and Quality Improvement Plan [Orientation of Surveyors to the Organization (Organization Chart) and the Quality Improvement Process. A brief (10 minutes) Quality Improvement example may be included demonstrating the Organization’s methodology as well as sustained improvement.]
• 看到什么问什么 • 听到什么问（查）什么 • 查到什么追什么
• 依据患者就医流程
• 所有区域都要覆盖 • 抽样面试达到可信的覆盖面
问与答
• 直截了当，“开门见山”
• 封闭式的问题
• “是”、“否”或“有”、“没有”
• 敞开式的问题
“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？
• 澄清式的问题
• “您刚才是××的意思吗？
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个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所
制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由 谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果 如何？怎样落实效果评价？ 系统追踪 • 如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解
这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？ 由谁来监管？如何评价效果？ • 如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行 的依从性？谁来监管？如何效果评价？
记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。
团队评审高度一致
• 评审组长：指挥、协调、控制、沟通 • 评审员——训练有素、经验丰富、极端敏感
• 标准掌握
• 每个评审员掌握标准一致 • 每个评审员检查方法一致 • 每个评审员结果判断一致
• 分工有重点 • 但是医疗、护理、管理交叉内容很多
内部系统支持 组织架构、制 度流程
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二、JCI认证中追踪方法学的应用
JCI 精神与特色
• 采用Tracer Methodology，
以病人为中心的追踪概念，从病患就医的过程中，探 讨各专业间的沟通与合作、全程照顾（含出院准备）、病 人的权益及隐私受保障的程度、环境整洁度及感染控制等 ，这种评价方法约占整个评价过程60％。
Document Review
Lunch and Tracer Planning (Surveyors will eat alone as this time is used for planning)
Individual Patient Tracer
Individual Patient Tracer
包括三个方面：
• 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展 和如何做系统性的风险管理；
• 其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访 查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了 解各个计划的落实程度；
• 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论 和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
SpeciLeabharlann ics 细 化落实• 发展规划 • 策略取向
• 目标衡量 • 标准制定
• 策略目标
• 行动计划
Evaluate
评估表现
• 达到持续改进的 目标
• 采取修正行动
• 收集反馈、修 正计划
追踪方法学
三甲医院等级评审 636条要素条款
PDCA
6
质量与安全工程的着力点 ----提升全体员工质量意识、建设安全文化
• （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感 受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
• （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整体的连贯性
• （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
求证（验证查核）
• 对发现的问题，回答是否是系统问题 • 现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。 • 步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽， 确定属于小概率还是系统有问题。 • 保证客观性（不接受受审部门提供的资料） • 评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件， 此类事件对结果没有影响。
• 诱导式的问题
• 往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。
听
•认真听 •观察表情 •判断
提炼
•去粗取精、去伪存真 •由此及彼、由表及里
记录
• 时时记录 • 记录是内部审核的书面证据？ • 审核员边听边记、边查边记； • 只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！
• 直接记录，无检查表 • 通常有检查表，内容包括检查标准要求 • 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该放在 心中，而不是握着检查表一项一项去查。
旧版：数据应用 新版：药物管理
药物管理
医院感染
感染控制
质安改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
系统 追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力
• 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
个案 追踪
• 评价诊疗服务的内函质量
• 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
追踪方法学
大纲
• 前言 • Background • JCI认证中追踪方法学的应用 • 以病人为中心的追踪评价方法
1）追踪病人的选择 2）个案追踪 3）系统追踪 4）重点追踪
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一、Background 目前医院医疗质量与安全现状
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• 随机调阅1984年紐约州51家医院共30,121本病历， 采二阶段病历回顾法 • 3.7%住院病人遭受医疗不良事件(adverse events) • 27.6%的医疗不良事件來自疏忽(negligence) • 13.6%的医疗不良事件导致病人死亡