围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理最新.最新.ppt

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1、近期上呼吸道感染，临床上有哮 喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸 道感染而病情显著加重，正常机体病 毒性上呼吸道感染可使气道反应性显 著增高，这种反应在感染后可持续 3~4周，所以这类急诊手术需要全麻 时应考虑在诱导前给予足量的阿托品 和胃长宁。
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2、吸烟，长期吸烟者特别是咳嗽、 多痰者，气道反应性增高。其中大 多数可能不够支气管炎的诊断标准， 常规肺功能检查可能有轻微影响， 对长期吸烟者术前应尽可能戒烟， 越早越好，术前3~12周较理想，临 床戒烟十分困难者也应在术前2周， 以减少气道分泌物和改善通气。
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一、概 念
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气道高反应性是指气道对各种刺 激物如药物，变应原、冷空气、机 械刺激（如气管插管）等呈高度敏 感状态，表现为非特异性（非过敏 性）过度反应。
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当存在气道高反应性时，各种对正 常人无影响的刺激都可引起气道强烈 收缩，哮喘发作，其气道敏感性可为 正常人的100～1000倍。哮喘患者几 乎都存在气管高反应性，但非哮喘患 者也存在着气道高反应性，如高敏体 质，长期吸烟，接触臭氧，病毒性上 呼吸道感染、慢性阻塞性肺气肿、 ARDS、左心衰以及类癌综合征等等。
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五、气道高反应性患者的处理
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（一）、麻醉方法
由于气管插管属于诱发麻醉中高气道 反应性患者支气管痉挛，气道阻塞的 原因。因此该类患者避免气道插管是 有益的，Shnider 和 Papper 发现， 全麻插管后6.4%的哮喘患者出现哮鸣 音，而非插管全麻或局麻哮喘患者仅 为2%，所以放置喉罩实施全麻保障通 气是可以考虑的。
受 作
体 用
， 的
产 副
生 交
气 感
道 神
扩 经
发出的冲动保持气道静息的中度收缩
状态，并对气道刺激时作出反应，使
气道口径发生变化。
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在气道壁存在着大量的感受器 （隆突处、软气道壁最多），它们 对机械刺激、热刺激、可吸入粉尘、 气道粘膜水肿和组织胺等敏感，通 过迷走神经径路，产生反射性咳嗽， 气道收缩和黏液分泌。
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4、一些可以促发支气管痉挛的治疗 用药。例如β－肾上腺素能的拮抗剂， 引起肾上腺素抑制的药物（如阿司匹 林或吲哚美辛）、拟胆碱药和酒精等 等。
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四、围麻醉期气道高反应性诱发支气管痉挛的 临床表现
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麻醉期间气道高反应性病人用药、 胃食道返流，气管插管等各种原因诱 发的支气管痉挛的临床表现主要为：
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传出性迷走神经与位于气道壁的神经节发 生突触联系。突触后膜含有烟碱——胆碱能 受体，可被乙酰胆碱激活，激活程度受存在 于同一部位的胆碱能受体（M1）、节后神经 发出神经纤维支配气道平滑肌和粘膜下腺体。 突触前囊泡释放乙酰胆碱，节后神经发出神 经冲动，激活效应器——接头后的M3受体， 产生平滑肌收缩和黏液分泌。同时，接头后 的M2受体亦被激活，通过节后神经纤维反馈 性地抑制突触前囊泡释放乙酰胆碱。
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二、产生气道高反应性的机制
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其发生机制尚未完全明了，与哮喘
发生机制相同的是在气道粘膜水肿、
炎症、分泌物、支气管平滑肌异常的
基础上，通常认为是因肺的副交感神
经兴奋性增高引起。交感神经在气道
的分布极少，但循环内的儿茶酚胺可
作 张
用 。
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气 生
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（二）麻醉药物
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1、静脉麻醉诱导药物
⑴硫喷妥钠/丙泊酚：硫喷妥钠可引起机体组胺释放， 可能诱发支气管痉挛。诱导时使用2.5mg/kg的丙 泊酚可明显减少哮鸣音的发生，与硫喷妥钠或依托 咪酯比较，丙泊酚可降低气管插管后的气道阻力。
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气道感染时，气道内的神经肽酶减少， 气道对迷走神经的敏感性增高，气道收 缩。此时，虽然气道平滑肌内的M3受 体对乙酰胆碱敏感性不变，但M2受体 上的抑制功能大大降低，所以，一旦气 道受到刺激，乙酰胆碱的释放量将大大 增加，气道反应性增高。
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三、评 估
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围麻醉期气道高反应性的
评估与处理
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气道高反应性不仅是哮喘患者，包括 支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎和上、 下 呼 吸 道 感 染 等 的 患 者 ， Wa r n e r 报 道 临床麻醉中其后者比较哮喘患者在围麻 醉期进行气管切口开的几率更高（因哮 喘患者术前进行了系统有效的治疗）。 所以，麻醉科医师必须高度重视和认识 气道高反应性，积极评估和处理，有效 防范麻醉不良事件的发生。
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气道高反应性患者全身麻醉的重要注意事项是 防止气道收缩，如果发生则应最大限度地减轻其 程度，使之易于逆转，为此，在未达到麻醉深度 的状态下，不宜实施气管插管。然而，大多数气 道阻塞患者通气/血流灌注不匹配，使得达到麻 醉深度的时间延长，利多卡因和胆碱能拮抗剂如 胃长宁有助于防止气道收缩，全身麻醉前1~2小 时应用β－肾上腺素能气雾剂如舒喘灵可能是有 利的。拔管同样存在着诱发支气管痉挛的风险， “深”麻醉下的拔管往往存在着其他“不安全”， 所以大多数患者需在PACU行通气支持以及采取 静脉麻醉增强其对拔管的耐受性。
1、肺部哮鸣音。 2、气道阻力增高。 3、呼气气量明显降低、峰值吸气压逐
渐上升。 4、血氧饱和度（SpO2）降低。
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后期严重支气管痉挛时，粘膜水肿、 气道内分泌物多形成痰栓，使支气管 变得非常狭小，肺泡内气体呼出极度 困难，以至于完全不能呼出，形成肺 泡内压力升高，胸内压上升，影响静 脉回流，心排量减少致动脉压下降。
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3、哮喘与支气管痉挛史，许多患者可 自诉哮喘发作史，该病史预测气道反 应性疾病并不可靠，一些患者可能需 要支气管激发试验或肺活量计来明确 诊断，一般情况下，患者平素不需用 药，病史、体检和肺量计检查均显示 无明显的呼吸功能异常，那么在麻醉 选择时只需考虑麻醉药与方法不诱发 支气管痉挛便是。对支气管痉挛反复 发作者，我们应该决定患者的术前、 术中、术后治疗方案。