腹腔镜治疗原发性脾脏良性肿瘤9例分析

腹腔镜治疗原发性脾脏良性肿瘤9例分析[摘要]目的探讨腹腔镜脾切除术的体位、脾蒂的离断方法。方法回顾分析9例原发性脾脏良性肿瘤手术资料，术中据手术暴露要求调整相应体位，均采用脾动脉预阻断，二级脾蒂离断法。结果本组9例手术顺利，无中转开腹病例，术中出血少、无并发症发生，患者均痊愈出院。结论良好的体位对脾脏的显露及脾脏周围韧带的离断至关重要，脾动脉的预阻断在ls中安全可行，二级脾蒂离断法安全可靠、经济实用。

[关键词] 原发性脾脏良性肿瘤；腹腔镜；手术

[中图分类号] r657.6 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）01-182-02

1992年carrol首次报道腹腔镜脾切除术（laparoscopic plenectomy，ls）[1]，ls技术在国内迅速发展，云南省弥勒县人民医院肝胆外科2000年1月～2012年9月，共收治经腹腔镜脾切除术及病理证实的原发性脾脏良性肿瘤患者9例，现将治疗经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

9例患者发现脾大或左上腹包块7例，伴上腹胀痛或不适6例，伴食欲减退、乏力2例，无症状2例，男5例，女4例，年龄18～62岁，平均（44.2±5.1）岁，b超、ct检查发现脾脏占位性病变，

术前诊断：脾脏单纯性囊肿3例，脾脏海绵状血管瘤4例，脾错构瘤1例，海绵状淋巴管瘤1例，术前常规检查，无凝血功能障碍，无心、肺、肝等重要器官功能不全表现，手术耐受良好。

1.2 手术过程

1.2.1 戳孔的建立患者在电动手术床上首先取仰卧位，全身麻醉成功后，留置胃管及导尿管，术区常规消毒铺巾，采用4 孔法：脐上左上方2 cm 穿刺为观察孔（a孔），建立气腹，气腹压力控制在12～15 mm hg，左锁骨中线脐水平线上置入10 mm套管（b），在腹正中线脐上4 cm置入10 mm套管（c），在左腋前线，脾脏下方置入5 mm套管（d），主刀和扶镜医师位于患者右侧，一助位于患者左侧。

1.2.2 脾动脉的预阻断首先取平卧位，探查腹腔，排除腹腔其他脏器病变，观察脾脏形态、大小及与周围粘连情况，以及脾门、胰尾、大网膜位置是否存在副脾，副操作孔伸入无创肠钳钳住胃体向右上方牵拉，用超声刀自右向左离断部分胃结肠韧带，将胃体及胃结肠韧带向右上方掀起，显露胰腺上缘，观察脾动脉，打开胰颈左侧胰腺上缘被膜，用直角钳在脾动脉下缘轻轻分离，显露脾动脉后过悬吊带预阻断脾动脉。

1.2.3 脾周粘连和韧带的分离将体位调整为右侧卧位，副操作孔伸入肠钳，抓起脾结肠韧带，助手操作孔伸入抓钳抓起结肠系膜，与肠钳对拉，形成张力，用超声刀稍贴近脾脏切断脾结肠韧带，用

三叶牵开器将脾脏下级轻轻托起，切断背后侧脾肾韧带，由b孔用抓钳抓住脾膈韧带下方，将脾脏往下压，显露脾膈韧带，由c孔用超声刀切断脾膈韧带；副操作孔伸入无创肠钳抓住胃底向右上方牵拉，分离切断部分脾胃韧带，显露胃短动脉，过结扎夹闭或过4号丝线双结扎，切断脾胃韧带。

1.2.4 离断脾蒂再次调整体位为切石位，用分离钳或超声刀解剖脾胰韧带，由胰尾部向脾门处分离，在脾门处自下而上逐支分离出脾叶动静脉，脾蒂离断前收紧脾动脉预阻断带，逐支用4号丝线或结扎夹双结扎扎脾动脉，再结扎脾静脉；远端上钛夹夹闭，切断脾蒂。

1.2.5 创面处理将脾脏推向盆腔，生理盐水冲洗脾窝，检查脾蒂血管、胃短动脉结扎扎是否可靠，明确无活动性出血，创面喷洒生物蛋白胶，经d孔置入22号乳胶引流管一根至脾窝。

1.2.6 取出脾脏将一个1 000 ml引流袋剪去引流管及一端，卷成卷烟状，由b孔置入，展开引流袋，装入脾脏，再次检查创面无活性出血，用抓钳从b孔将袋口抓出腹腔，同时退出套管，延长b孔至2～3 cm，经此孔将脾在标本袋内夹碎后取出送病理检查，缝合切口。

2 结果

9 例患者术程顺利，出血约50～100 ml，手术历时2～4 h余，术后第1天腹腔引流量约25～50 ml，淡血性液体；生命体征平稳，

疼痛可忍受，无腹胀，第2天晨停胃肠减压，测血液、引流管淀粉酶在正常值范围，引流量逐渐减少，术后第3～4天拔出引流管，第2～3天恢复排气，进流质，下床活动；术后每3天测定血小板，均未超过300×109/l，病理检查：脾脏单纯性囊肿3例，脾脏海绵状血管瘤4例，脾错构瘤1例，海绵状淋巴管瘤1例，与术前诊断符合，第7～12天痊愈出院，b超随访脾窝无积液、脓肿，无门静脉脉血栓形成。

3 讨论

脾脏原发性肿瘤发生率极低，据krumhbar统计认为[2]，脾原发性恶性肿瘤不超过全部恶性肿瘤的0.64 %，而原发性脾脏肿瘤的病理分类目前尚无统一标准，morgenstern将其分为4类[3]：（1）肿瘤样病变。（2）血管源性肿瘤。（3）淋巴肿瘤。?（4）非淋巴肿瘤。脾血管瘤、脾囊肿等需行脾脏切除的脾良性肿瘤疾病是ls的适应证之一[4]。

在ls术中，手术体位仍然是最值得关心的问题[5]，可采用：右斜卧位、切石位、右侧卧位。不同的体位在显露脾脏时各有不同优缺点，笔者的体会是：右斜卧位和切石位共同的优点是显露脾门比较容易，不足之处是显露脾后外侧及膈顶部十分困难，特别是膈顶部，若脾膈韧带及脾胃韧带处理不满意，将可能导致中转开腹手术；右侧卧位却容易显露膈顶部及脾后外侧区域，脾膈韧带较短患者，选择该体位可避免分离脾胃韧带上部时损伤胃底，不足之处是

如果戳孔定位不好，器械容易互相阻挡，影响操作。本组9例患者均首先采用右侧卧位，处理脾脏后外侧及膈顶部区域后改为右斜卧位，使脾脏后外侧及膈顶部，脾门部均得到较好的暴露。在分离脾脏周围粘连和脾脏韧带时遵循“先易后难、由浅入深、步步为营”的原则，先从下极然后外侧，最后内侧的顺序进行。

处理脾蒂方面，目前国内外大多采用一级脾蒂离断法，即用腔内直线型切割钉合器（endo-gia）离断脾蒂，该该方法有潜在大出血及损伤胰尾的可能。脾动脉绝大多数起源于腹腔动脉（98.8%），以多种形态沿胰腺上缘行至脾门[6]，腹腔镜下较正常组织放大5～15倍，血管更加清晰，临床实践充分证明腹腔镜下脾蒂二级血管离断术是可行的[7-8]，90%以上的脾切除能够实行二级脾蒂离断法[9]。

本组病例均采用彭淑牖等[10]所倡导的二级脾蒂离断法，在胰腺上缘距脾门4～5 cm处切开后腹膜，找到并预阻断脾脏动脉，脾周围韧带离断后，脾脏相对游离，用分离钳或超声刀将胰尾自脾门处分离，用分离钳在脾门处自下而上逐支分离出脾叶动静脉，脾蒂离断前收紧脾动脉预阻阻断，逐支结扎脾动脉，再结扎脾静脉；分离过程中若出现动静脉的损伤，即刻阻断脾动脉，再结扎或缝扎出血相应血管；这样既达到脾门分离过程出现血管损伤大出血的可控性，同时达到到脾血自行回输，减少了术中出血，较大程度的保证了手术的安全性。若脾脏动脉与胰腺粘连严重，侧支循环丰富，位