高通量透析

内 容
1. 尿毒症毒素特点 2. 高通量透析的临床应用
3. 高通量透析与血液透析滤过
透析模式与膜通量对透析患者失眠的影响
总体失眠发生率为47.5%（122名透析患者，横断面研究） 失眠发生率 在线HDF 20.9% 失眠严重度 5.2±7.0
高通量HD
低通量HD
43.6%
80%
6.8±6.3
11.9±6.6
蛋白质结 合化合物
大多相对分子量小 代表物质有同型半 胱氨酸、酚类等； 大多数透析手段难 以清除
尿毒症毒素
心血管疾病的 独立危险因素
AGEs
Hcy
营养不良、高 血压、胰岛素 抵抗、影响免 疫反应
顽固性高血压
RASS
瘦素
尿毒症毒素
硫酸
加速肾小球硬化； 对促红素的生成有 抑制作用；氧化应 激增强……
PTH IL

使用具有以下特征透析器的透析： 疏水性膜制成 尿素的透析器溶质转运系数(KoA)高 超滤系数>20 ml/ /(h· mmHg· m2 ）
美国疾病控制中心(CDC)认为高通量透析即是所用 膜的超滤系数>20 ml/(h· mmHg· m2）的透析

透析器分类
高通量透析的优点




高通量膜的生物相容性好，能够减少机体 炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少 心血管疾病发生，保护残肾功能 延迟透析相关淀粉样变性的发生 降低PTH并改善高转化型肾性骨病 改善营养 改善脂代谢 降低死亡风险
高通量透析降低患者瘦素水平
180 160 140
瘦素（Leptin）:
Leptin (µ g/L)
120 100 80 60 40 20 0
﹡﹡
由脂肪细胞产生 认为它抑制食欲 参与体重的调节 高水平可致营养不良和厌食
LF
F8
F80S
Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 1998
高通量透析的缺点
1.反超滤

反超滤:是指透析液流向血液侧 发生条件：
低静脉压 低超滤率 采用高超滤系数透析器

预防反超滤的策略：
提高血流量 补液同时增加超滤
高通量透析的缺点
2.致热原进入血液

严重：致热原反应 败血症
轻者：微炎症状态
预防：使用超纯透析液，防止细菌污染， 加用去内毒素的滤器，预防反超 滤
一级终点：全因死亡与非致死性心血管事件的联合事件 二级终点：心血管死亡、全因死亡、透析中并发症、住院率 、实验室参数变化、重要医疗方案变化
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 192–202
高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究
结果： 在线HDF的置换量为17.2±1.3L
结论：不同的透析模式与患者失眠、睡眠异常有关，高通量膜
可能有助于改善睡眠质量
失眠症的严重程度与频率通过量表进行测定
Nephrology，2013
Jul 12. [Epub]
透析模式与膜通量对透析患者生活质量的影响
124名患者根据治疗模式分为： 在线HDF、高通量HD、低通量HD 进行SF－36生活质量评估表 健康相关的生活质量：
一级终点事件：两组无差别
心血管生存与总体生存率、住院率、低血压发生率均
无差别
亚组分析：在线HDF患者置换量>17.4L者，心血管与总
体生存率均高于高通量透析组；与高通量透析者相比， 这些患者的总体死亡风险下降46％、心血管死亡风险下 降71％
Nephrol
Dial Transplant (2013) 28: 192–202
总体生存率 心血管生存率
置换量有影响
Nephrol
Dial Transplant (2013) 28: 192–202
高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究
置换量与总体死亡率、心血管死亡率
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 192–202
小结
HEMO研究
HEMO设计存在问题: • 不是新病人，平均透析龄3.7年 • 72个透析中心，使用25种透析器，并允 许复用 • 入选的研究人群比一般的透析人群要 “健康” – 排除体重过大的患者 – 排除血清白蛋白小于26g/L的患者 • 入选时60%患者已经进行HFD • 随访时间较短 – 计划最短观察1.1年，最长6年。实际平 均2.8年
J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645‐54
高通量透析的要求和条件
透析器生物相容性好， 疏水膜制成 Ｋuf ≥20ml/(h· mmHg) 精确容量超滤控制系统
透析液流量调节装置， 流量到800～1000ml/min
尿素清除率 ＞200ml/min
尿素KOA ＞600ml/min β 2-MG清除率 ＞ 10ml/min
高通量透析
可调钠装置， 可变动钠或高钠透析 超纯水： 双反渗水 超纯碳酸氢盐透析液
高通量透析的处方
（一）正确估计治疗剂量 评价方法仍用Kt/V（对非糖尿病患者要求达1. 2,对 糖尿病患者要求达1. 4) （二）一般处方 （1) 高通量透析器 （2）血流量≥300 ml/min （3）透析液流量800～10 00 ml/min (4） 碳酸氢盐透析液，其中Na十140 mmol/L (5) 治疗时间一般每周6-9小时，每次3小时
结论： 高通量透析组与低通量透析组相比，两组患者预后无显著差异
N Engl J Med 2002;347:2010‐9.
HEMO研究再分析
1.对于透析大于3.7年的患者高通量透析组生存率明显高于低通量组 2.高通量透析能够明显减少脑血管疾病发生
Am J Kidney Dis. 2006 Jan;47(1):131-8.
小分子蛋白 结合类溶质、 ﹤500Da +++
血液灌流
树脂或活性碳吸 附柱
内 容
1. 尿毒症毒素特点 2. 高通量透析的临床应用
3. 高通量透析与血液透析滤过
高通量透析(HFD)
一、定义 共同的物理化学性质对水和大分子溶质均具有高通 透性；膜表面是疏水性的，对蛋白质有吸附性能； 在生物环境下不起化学反应（生物相容性）
高通量透析
陈兵
山东省立医院血液净化中心
内 容
1. 尿毒症毒素特点 2. 高通量透析的临床应用
3. 高通量透析与血液透析滤过
尿毒症毒素
分子水溶 性化合物
相对分子量＜500 代表物质有尿素、 肌酐等； 容易被透析所清 除
中分子 化合物
相对分子量＞500 代表物质有β2-MG 瘦素等； 常规透析清除速率 远小于其产生速率

两 组 总 kt/v 没 有 差 别
Clin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009

两 组 平 均 血 压 没 有 差 别
Clin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009
高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究
HDF组超滤量明显高于高通量组
开始、结束时磷结合剂的用量变化
Am
J Nephrol 2011;33:70–75
高通透HD与HDF：对血磷控制、EPO反应的效应

治 疗 参 数 的 对 比
Am
J Nephrol 2011;33:70–75
高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究
18年间，新入组的858名透析患者 HDF组：>50%为HDF模式者 HDF治疗：152043次 hfHD治疗：291222次 232名（27%）以HDF为主
有区别；血清白蛋白、CRP、钙、iPTH没有差别 ；HDF组血清β2-MG低于高通透析组；前者血清
磷下降更明显
结论：HDF不会增加体重，也不会改善EPO反应
性，但可以降低透析前血清磷、iPTH水平
Am
J Nephrol 2011;33:70–75
高通透HD与HDF：对血磷控制、EPO反应的效应
血液透析滤过与高通量透析的长期预后对比性研究
CHale Waihona Puke Baiduin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009
后稀释HDF与高通量透析的死亡率与发病率对比研究
前瞻、随机、对照性研究
782名，1：1随机到两组；糖尿病34.7%
随访22.7±10.9月 平均年龄56.5y、平均透析龄57.9±44.6月
626名（73%）为hfHD
Clin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009
高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究
开始透析后5年内：总kt/v、血清白蛋白、EPO抵抗指数、BP等
两组极其相似
校正相关因素后，在线HDF组患者的死亡率风险有下降趋势
二次分析后，HDF时间可预测患者的生存，完全进行HDF者与完
Clin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009
高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究
Clin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009
HDF
组 死 亡 风 险 下 降
Clin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009
吲哚酚
肾性骨病、异 位钙化、慢性 炎症反应
清除各种溶质的常用血液净化技术
溶质种类 分子量 与蛋白结合 情况 -血液净化方式 主要影响因素
血流量
透析液流量 透析膜面积 透析时间
小分子溶质
﹤500D
常规血液透析
中大分子溶质
500Da— 65000Da
--
高通量透析 血液滤过 血液透析滤过
透析膜孔径 置换液量
HFD延迟透析相关淀粉样变性
日本东京的一个血透中心的随访资料： 1968～1994的新病人819例,低通量透析； 1984年60 %患者换高通量透析 改为高通量透析后，透析前血β2微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降50%
Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096‐1101
MPO研究
59个透析中心来自于9个欧洲国家 18～80岁透析时间大于2月的新病人• spKt/Vurea维持> 1.2 排除存在可能影响结果的情况的患者 –近期准备肾移植 –恶性肿瘤，预期生命短 –严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞 –大量蛋白尿
MPO研究
1 2 3
1: 高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险无差别 2：白蛋白<40g/L患者，高通量透析降低死亡风险37% 3：对于糖尿病患者，高通量透析降低死亡风险38%
Nephrol
Dial Transplant (2013) 28: 192–202
Nephrol
Dial Transplant (2013) 28: 192–202

两 组 患 者 死 亡 原 因 分 析
Nephrol
Dial Transplant (2013) 28: 192–202
高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究
全hfHD者相比死亡风险仅为0.6
结论：在纠正贫血、营养、骨矿代谢、BP控制方面，在线HDF未
显示优于hfHD。在线HDF对死亡率的优势需要进一步研究
Clin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009
血液透析滤过与高通量透析的长期预后对比性研究
基线资料
Clin
J Am Soc Nephrol 4: 1944–1953, 2009

对于维持性血液透析患者，与低通量透析相比， 高通量透析可使患者更多获益，但对患者远期存 活率的影响仍有待进一步研究

高通量透析与HDF相比较， HDF可能带来较好的临 床收益，但费用贵；高通量透析可能具有较好的 性价比高
谢 谢
在线HDF优于透析模式，特别是优于低通量透析
主要表现在物理指标与精神指标 而高通量与低通量模式之间没有统计学区别 结论：研究提示在线HDF患者的生活质量较好
Ren
Fail. 2012;34(7):849-55
高通透HD与HDF：对血磷控制、EPO反应的效应
34名患者转为HDF 44名患者保持高通量HD 随访12个月 结果：两组在kt/v、Hb、体重、EPO处方等没