高通量透析的临床应用

6
6
平板式人工肾
Science. 1948; 108:212–213.
2015年6月25日
血液透析原理
7
7
空心纤维性透析器
NY State J Med. 1959; 59:4137–4149.
8
透析患者死亡率高
Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112–119
Scribner 外瘘
Fraternal 双胞胎肾移植
1960
HFD
1965 1970 1975 1980
激素用以移植抗排异 激素和硫唑嘌呤联合应用 Home hemodialysis HL-A 配型 内瘘 抗淋巴细胞血清 MLC testing 保护残余肾功能
口服吸附剂 “可穿戴”透析 生物工程透析 特异性耐受 抗原修复
20
方法
Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 —1101


日本东京的一个透析室的随访资料 1968～1994的新病人819例，低通量透 析 1984年60%患者换高通量透析
21
改HFD后透析前2MG显著下降
Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 —1101
高通量血液透析的临床应用
山东省人民医院 内四科 李 强
1
高通量血液透析的临床应用



前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结
2
前言



常规血液透析一般均为低通量血液透析，由于 无法清除一些中大分子毒素，随着透析时间的 延长，许多远期并发症随之出现。 高通量血液透析(high flux hemodialysis HFHD) 是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血 液透析机上进行维持性血液透析。 这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在 问题，这就是我们今天要讨论的中心问题。
26
较高组非心血管死亡危险增加5%
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 571–577
2MG分界线32.3mg/L：
27
透析前2MG是全因死亡危险因素
HEMO研究的再分析
J Am Soc Nephrol 17: 546–555, 2006
死亡风险（RR）
2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 <27.5 27.5-35 35-42.5 42.5-50 >50 Mean pre-dialysis plasma 2 m (mg/l)
11
尿毒症潴留的物质

小分子溶质 (< 500 D)

水溶性的 (不与蛋白结合)

尿素 (60 D)，肌酐 (113 D)，胍类，草酸盐，尿酸

与蛋白结合的


p-甲酚 (108 D), 硫酸吲哚酚 (251 D) 苯酚, 吲哚类, 马尿酸, 同型半胱氨酸

中分子溶质 (500 - 12 000 D）

HEMO设计时，并没有按照透析龄分组 试验结束后按透析龄分组，每组又分HFD和 LFD 两组之间可能部分变量不匹配
HEMO设计也没有排除脑血管病 试验结束后排除脑血管病，观察新发脑血管 病 HFD和LFD两组可能部分变量不匹配
47

HFD与死亡风险关系的随机对照 研究

HEMO研究 MPO研究
44
HEMO再分析：减少新发脑血管 病 Am J Kidney Dis 2005;47:131-138
45
HEMO再分析：透析龄长者获益 明显 Am J Kidney Dis 2005;47:131-138
46
HEMO再分析存在的问题
Nephrol Dial Transplant. 2005. 20(2): 278-84
9
MHD的高死亡率的原因是多方面 的

透析治疗并不能使患者达到生理状态



间断治疗 不能替代肾脏的内分泌功能 容量负荷的不充分清除 透析相关的各种合并症 小分子清除的充分性 几乎没有中大分子的清除
10
高通量血液透析的临床应用



前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结
35
HFD降低死亡风险38%
Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.
36
存在的问题

虽然是前瞻性，但没有随机分组 类似回顾性分析
37
高通量透析的临床研究

高通量透析与透析相关淀粉样变 血清2MG升高可增加死亡风险 HFD与死亡风险关系的观察性研究 HFD与死亡风险关系的随机对照研究
18
高通量血液透析的临床应用



前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结
19
高通量透析的临床研究

高通量透析与透析相关淀粉样变 血清2MG升高可增加死亡风险 HFD与死亡风险关系的观察性研究 HFD与死亡风险关系的随机对照研究
高效高通量
>20 > 200 600～700 1.4～1.6 40～60 50～100 <2 HF-HD HDF在线 HF在线
超高通量
>200 700 1.6 60 100 2～5 HF-HD HDF在线 HF在线
17
高通量透析特点


透析器Kuf>20mL/min/mmHg 中分子物质清除率提高 尿素清除率不减低 透析器的膜材料首选生物相容性好的合 成膜材料 必须使用容量控制系统

剂量定义（Kt/Vurea）

40
试验设计：病人和分组
N Engl J Med 2002;347:2010-9.
1846例在透患者，分布于72个透析中心 随机分到四组 平均随访观察2.8年（1～6）
剂量
标准剂量 低通量 高剂量 低通量
通量
(通透性) 标准剂量 高剂量
高通量
高通量
41
3
年 80 存 活 60 率 (%) 40 100
20
Kolff 发明人工肾
Medawar 定义移植免疫学 Borst 低蛋白饮食
肾脏替代治疗
0 1940 1945
腹膜透析
1950
急性肾衰竭的血液透析 纯合子双胞胎肾移植
1955
尸体肾移植
放射治疗 Schloarb 小肠透析 Schwartz 化学免疫抑制治疗
32
HFD降低死亡率40%
Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-42
33
存在问题

回顾性 不是随机分组
34
方法
Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.



1996年法国106个透析中心参加的营养横 断面研究 20个中心参加了营养与预后的随访研究 11个中心的650例有透析器资料： HFD=46% 随访两年 终点：死亡
24
高通量透析的临床研究

高通量透析与透析相关淀粉样变 血清2MG升高可增加死亡风险 HFD与死亡风险关系的观察性研究 HFD与死亡风险关系的随机对照研究
25
方法
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 571–577


日本的一个透析室 1999年10月份的514名患者 测量基线2MG 根据中位数把病人分为两组 随访到2003年 主要终点：死亡
透析剂量与患者预后无关
N Engl J Med 2002;347:2010-9.
42
膜通量与患者预后无关
N Engl J Med 2002;347:2010-9.
43
HEMO设计容易出现假阴性结果



不是新病人，平均透析龄3.7年 72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用 入选的研究人群比一般的透析人群要“健康” 排除体重过大的患者 排除血清白蛋白小于26g/L的患者 入选时60%患者已经进行HFD 随访时间较短 计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年

通透性–表示中分子物质的清除能力


效能–表示尿素清除能力，与尿素KoA有关

低通透性：2MG清除率 < 10mL/min 高通透性：2MG清除率 > 10mL/min 低效能：KoA < 500 mL/min 高效能：KoA > 600 mL/min
15
高低通量透析膜的比较
高通量透析膜
进展 很少
4
4
最早的人工肾
J Pharmacol Exper Ther, Balt. 1913-1914; V:275–316.
2015年6月25日
血液透析原理
5
5
转鼓式人工肾
Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc. II:121–134.
2015年6月25日
血液透析原理
48
MPO：一般情况介绍
J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54

9个欧洲国家的59个透析中心参与 18～80岁透析2月以上的新病人 spKt/Vurea维持 > 1.2 排除存在可能影响结果的情况的患者



近期准备肾移植 恶性肿瘤，预期生命短 严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞 大量蛋白尿
38
HFD与死亡风险关系的随机对照 研究

HEMO研究 MPO研究
39
试验设计：定义
N Engl J Med 2002;347:2010-9.

பைடு நூலகம்
通量定义

HFD：2MG > 20mL/min LFD：2MG < 10mL/min sp Kt/Vurea= 1.25 sp Kt/Vurea= 1.65

低通量透析膜


孔径大，平均2.9nm， 最大3.5nm,β2微球蛋白 可以通过 依靠弥散，对流结合清 除溶质
孔径小，平均2.5nm，β2 微球蛋白不能通过 依靠弥散清除溶质

相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法
16
透析分类举例
低效低通量
超滤(kuf,ml/mmHg/h) 尿素（Kd,ml/min) (KoA,ml/min) (Kt/v) β2微球蛋白(Kd,ml/min) (KoA,ml/min) 白蛋白漏出克数/透析 透析方式 <20 <180 <500 <1.2 <20 <30 0 LF-HD

甲状旁腺激素 (9 223 D) , ß2-微球蛋白 (11 800 D) 肽链接的AGEs
瘦素(16 kD), 补体因子 D (24 kD)
12

大分子溶质 (> 12 000 D)

透析器 / 膜的筛系数
Low-Flux
High-Flux
Urea Creatinine Vitamin B12 Inulin ß 2-microglobulin Albumin
1 1 0.65 0.05 0 0
Urea Creatinine Vitamin B12 Inulin ß2-microglobulin Albumin
1 1 1 1 0.65 & 0.8 < 0.001
13
空心纤维型透析器的筛系数
14
透析器分类

通量–表示除水能力，与超滤系数Kuf有关

低通量：Kuf < 10 mL/h/mmHg 高通量：Kuf > 20 mL/h/mmHg
28
N = 1813 p = 0.001
透析前2MG是感染死亡危险因素
HEMO研究的再分析
Clin J Am Soc Nephrol 3: 69–77, 2008
29
高通量透析的临床研究

高通量透析与透析相关淀粉样变 血清2MG升高可增加死亡风险 HFD与死亡风险关系的观察性研究 HFD与死亡风险关系的随机对照研究
22
HFD组腕管综合征危险降低50%
Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 —1101
23
HFD降低淀粉样变危险
Nephrol Dial Transplant. 2000. 15(6): 840-5.



Group I：低通量低生物相容性 Group II：低通量高生物相容性 Group III：高通量高生物相容性
30
HFD降低死亡风险39%
Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 —1101
31
方法
Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-42



新加坡 1991年到1996年新进入透析的患者715 例 分为低通量组和高通量组 最多随访5年 终点：死亡