胸水

胸腔积液（胸水）是呼吸系统疾病中较常见的病征之一，一旦发现有胸腔积液，首先是行胸膜腔穿刺抽胸水送实验室检查，从中了解引起胸腔积液的病因。

随着科学技术的发展，胸腔积液的实验室检查内容越来越多，以下几方面内容视医院条件和医生的需要可选用。

要看懂胸水的报告，首先要分清是漏出液还是渗出液（表1），有助于诊断。

漏出液可见于：充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏和放射反应等。

渗出液又可分：
1.浆液性：①感染性疾病：结核性胸膜炎，肺炎、病毒、真菌和寄生虫感染；②恶性肿瘤；③肺栓塞；④结缔组织疾病；⑤Meigs综合征等。

2.脓胸：①结核性脓胸；②肺部感染引起脓胸；③外伤、食管穿孔、气胸、胸腔穿刺或术后继发化脓性感染等。

3.血胸：①恶性肿瘤；②外伤；③血气胸；④胸主动脉瘤破裂；⑤肺栓塞等。

4.乳糜胸：①外伤致胸导管破裂；②丝虫病；③肿瘤致胸导管阻塞等。

一、外观
漏出液常呈清晰、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重<1.016～1.018，粘蛋白(李凡他)试验阴性。

渗出液比重>1.018，粘蛋白(李凡他)试验阳性，混浊。

胸腔积液可因病因不同颜色有所不同，血性胸液可因出血多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血性(静脉血样)；结核性胸腔积液可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色或酱油色等；脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染胸液有恶臭味；曲菌或铜绿假单胞菌感染则胸液分别呈黑色和绿色；乳糜胸液呈乳白色，可自凝；阿米巴肝脓肿破入胸腔引起积液呈巧克力色。

表 1 渗出液与漏出液鉴别
鉴别点漏出液渗出液
原因非炎症炎症、肿瘤或物理、化学刺激
外观淡黄浆液性可为黄色、脓性、血性、乳糜性
透明度透明或微浑大多数浑浊
比重低于1.018 高于1.018
凝固性不自凝能自凝
粘蛋白定性试验阴性阳性
蛋白总量常小于25g/L 常大于25g/L
蛋白胸/血大于0.5 小于0.5
嗜酸脱氢酶（LDH）大于200U/L 小于200U/L
LDH胸/血：大于0.6 小于0.6
葡萄糖定量与血糖接近常低于血糖
有核细胞计数常小于100×106/L 常大于100×106/ L
有核细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主
慢性感染以淋巴细胞为主
细菌检查无细菌发现可找到病原菌
二、细胞和分类
漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于1×109/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。

渗出液的细胞数较多，肺炎合并胸腔积液、脓胸时细胞数可达10×109/L以上。

胸液中以中性粒细胞为主，提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症;以淋巴细胞为主时则多见于结核病、淋巴瘤和肿瘤；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。

胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，红细胞10×1010/L以上，呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤血管所致相鉴别。

三、生化检查
⑴蛋白质和粘蛋白（李凡他）试验：漏出液蛋白含量低，<30g／L，以白蛋白为主，胸腔积液／血液中蛋白质含量比值<0.5，李凡他试验阴性。

渗出液中蛋白含量高，＞30g／L，胸腔积液／血液中蛋白质含量比值>0.5，李凡他试验阳性。

⑵葡萄糖：正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近，随血糖的升降而改变。

漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常（> 3.35mmol／L）。

恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖含量大多可正常。

葡萄糖含量下降主要见于类风湿关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液，而其中脓性胸腔积液和类风湿关节炎并发胸腔积液的葡萄糖可低于1.10mmol／L。

⑶pH 值：胸液pH值通常与动脉血pH值平行，结核性胸膜炎、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH<7.30，系统性红斑狼疮（SLE）及恶性胸腔积液时pH常>7.35，pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。

⑷类脂：乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高，呈乳状混浊，且其成分改变与饮食内容相关，胸液苏丹Ⅲ染色呈红色，而胆固醇含量正常。

主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂。

在假性乳糜性胸腔积液中通常胆固醇含量虽高，但甘油三酯正常，苏丹Ⅲ染色阴性。

见于陈旧性结核性、类风湿关节炎性和癌性胸腔积液、肝硬化等。

四、酶活性测定
⑴乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶：测定胸腔积液LDH含量有助于漏出液与渗出液的鉴别诊断。

胸液中LDH含量>200U／L，胸液LDH／血清LDH的比值> 0.6，则可诊断为渗出液，反之考虑为漏出液。

LDH是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，提示炎症越明显，脓胸时LDH水平显著升高，可达正常血清的10-30倍。

恶性胸腔积液LDH及其同工酶LDH2升高，而良性积液则以LDH4和LDH5升高为主。

⑵腺苷脱氨酶（ADA）：ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞内含量高，胸液中以>45U／L为升高。

结核性胸液中ADA多>45 U/L，可高达100U／L，其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。

感染性积液，如肺炎并发胸腔积液、化脓性胸腔积液等ADA也升高；.恶性胸腔积液ADA通常下降（<45U／L，甚至<20U／L），也可见于类风湿关节炎、SLE并发胸腔积液。

⑶淀粉酶(AMS)：胸液中的AMS水平与血清相同。

急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并发胸腔积液时，胸液AMS可升高。

⑷其他酶学指标：结核性胸腔积液中溶菌酶含量>80／ml，明显高于癌性积液和风湿性积液。

结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶和超氧化物歧化酶的水平显著升高，而恶性胸液中二胺氧化酶的活性明显高于良性胸腔积液。

前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高。

五、肿瘤标志物
⑴癌胚抗原（CEA）：CEA为多种肿瘤相关的标志物，恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的标志之一。

胸液中CEA>10～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示为恶性胸液。

胸液中CEA对于腺癌尤其是血清中分泌CEA 的胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸腔积液的诊断价值更高。

⑵糖类抗原CA125，CA 15-3，CA 19-9及CYFRA21-1：这些糖类抗原对于恶性胸腔积液的诊断有一定的参考意义，多种指标联合检测可提高阳性检出率，测定结果应结合临床表现及其它常规检验结果进行综合分析。

六、细胞学检查和病原学检测：
恶性胸液中约有60％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。

胸液涂片查找细菌及培养，对于病原诊断与鉴别诊断有一定帮助。

结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核杆菌培养，阳性率仅20％，SLE伴胸腔积液时胸液中可找到狼疮细胞，巧克力色脓胸液应镜检阿米巴滋养体。

七、生化标志物
⑴肺表面活性蛋白A (SP-A)：约70%的恶性胸液（尤其肺腺癌）中SP-A水平明显增高，而其他各类胸液中仅有3.7%增高。

因此，胸液中SP-A可作为肺腺癌的特殊性标记物。

⑵铁蛋白(Ft)：一些恶性肿瘤细胞Ft合成增加，故临床上它除用于诊断贫血外，也可作为恶性肿瘤的标志物之一。

⑶唾液酸(SA)及脂结合唾液酸(LSA)：各种癌症均可引起胸腔积液中SA升高，但其中以肺癌及卵巢癌最明显。

另外，SA中有一部分与脂类结合者称LSA，在恶性胸腔积液中LSA明显高于结核性胸水。

⑷<!--[endif]--> C反应蛋白（CRP）：CRP为急性炎症反应蛋白，急性炎症时检出率达100%。

渗出液中CRP明显高于漏出液。

八、细胞因子
干扰素（IFN）：根据IFN抗原性和产生细胞的不同可分为α干扰素（IFN-α）、β干扰素（IFN-β）和γ干扰素（IFN-γ）。

由于结核性胸液中IFN-γ浓度均>2U/ml，而其它类型胸液均低于此值，故测定胸液中IFN-γ浓度有助于诊断结核性胸膜炎。

白细胞介素-2（IL-2）：结核性和恶性胸水中IL-2水平均高于外周血。

另外，胸水中可溶性IL-2受体（sIL-2R）水平，渗出液高于漏出液，结核性显著高于非结核性，且结核性胸液sIL-2R/血清sIL-2R的比值显著高于其它非结核性胸液，故认为胸水sIL-2R及其与血清水平的比值有助于结核性与非结核性胸水的鉴别诊断。

其他白细胞介素家族：如IL-1、IL-6、IL-8在渗出液中均显著升高，有助于区分渗、漏出液。

此外，结核性胸膜炎中IL-1、IL-6的水平显著高于恶性胸腔积液。

脓性胸液IL-8水平则显著高于其他原因所致的胸腔积液。

肿瘤坏死因子（TNF）：结核性胸液中TNF水平为其血清水平的5倍，而非结核胸液中TNF水平则显著降低。

表皮生长因子（EGF）：在结核性胸膜炎患者体内存在大量EGF，对其炎症的愈合转归均起着积极的保护作用。

结核性胸水EGF含量明显高于恶性胸水。

⑹血管内皮生长因子（VEGF）：VEGF 存在于各种胸腔积液中，渗出液中VEGF 高于漏出液，恶性胸腔积液中VEGF 水平高于良性胸腔积液。

综合分析胸水的各种实验室检查，有助于胸腔积液的病因诊断，但是仍需结合患者的其他检查，如胸部CT、纤维支气管镜、胸膜活检，有些病员甚至需行胸腔镜检查才能明确诊断。