胸腔积液性质鉴别ppt课件
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胸腔积液性质鉴别
六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂
肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L） 呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固 醇含量不高，可见于胸导管破裂时。
胸腔积液性质鉴别
七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量
与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗 出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、 类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡 萄糖含量可＜3.3mmol/L。
胸腔积液性质鉴别
[胸水循环机制]
液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸 腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度 接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重 吸收。
胸腔积液性质鉴别
胸腔积液性质鉴别
[病因和发病机制]
一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎
二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、 胸膜肿瘤
胸腔积液性质鉴别
体征 ◆少量积液无明显体征 ◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 ◆中至大量胸腔积液 ◆肺外疾病
胸腔积液性质鉴别
[实验室和特殊检查]
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，
比重<1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊， 比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感 染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎
胸腔积液
临沂
胸腔积液性质鉴别
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每 24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静 脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion, 简称胸水）
胸腔积液性质鉴别
二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴
细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过 500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。 恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复 多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
胸腔积液性质鉴别
[胸膜活检]
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜 肉芽肿性病变有一定帮助。 [胸腔镜或开胸活检]
由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁 层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶 性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%， 为拟定治疗方案提供了依据。 [支气管镜]
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
胸腔积液性质鉴别
三、pH 结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者
仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性 胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ；
四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有
助于病原诊断。
胸腔积液性质鉴别
五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，
胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L 时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含 量较低（ <30g/L ）以白蛋白为主。
胸腔积液性质鉴别
[诊断和鉴别诊断]
一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和
体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为 肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行 患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
胸腔积液性质鉴别
八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，
大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6 时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性 肿瘤或胸液已并发细菌感染。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细 胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般 不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度 较高。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症
四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉
栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥 手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可 以引起渗出性或漏出性胸胸腔腔积积液性液质鉴别。
[临床表现]
◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见； ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛， 伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现； ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为 脓胸。 ◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者 渐感胸闷。
大量胸腔积 液.
两侧小量胸腔积液
胸腔积液性质鉴别
两侧胸腔积液
胸腔积液性质鉴别
右斜裂积液
包裹性积液
胸腔积液性质鉴别
右肺底积液
水平裂积液
胸腔积液性质鉴别
包裹性积液பைடு நூலகம்
胸腔积液性质鉴别
水平裂积液
[超声检查]
可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准 确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
胸腔积液性质鉴别
九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，
T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高 达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类 风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分 降低，且免疫复合物的含量增高。
十、肿瘤标志物 若胸水CEA＞20μg/L或胸
水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感 性为40%-60%，特异性为70%-88%。
胸腔积液性质鉴别
[影像诊断]
胸腔积液量0.3~0.5L 时，X线仅见肋隔角变 钝；更多的积液显示 有向外侧、向上的弧 形上缘的积液影。
胸腔积液性质鉴别
CT检查能根据胸液的密度不同提 示判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块 以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。
胸腔积液性质鉴别
六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂
肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L） 呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固 醇含量不高，可见于胸导管破裂时。
胸腔积液性质鉴别
七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量
与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗 出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、 类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡 萄糖含量可＜3.3mmol/L。
胸腔积液性质鉴别
[胸水循环机制]
液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸 腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度 接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重 吸收。
胸腔积液性质鉴别
胸腔积液性质鉴别
[病因和发病机制]
一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎
二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、 胸膜肿瘤
胸腔积液性质鉴别
体征 ◆少量积液无明显体征 ◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 ◆中至大量胸腔积液 ◆肺外疾病
胸腔积液性质鉴别
[实验室和特殊检查]
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，
比重<1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊， 比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感 染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎
胸腔积液
临沂
胸腔积液性质鉴别
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每 24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静 脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion, 简称胸水）
胸腔积液性质鉴别
二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴
细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过 500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。 恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复 多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
胸腔积液性质鉴别
[胸膜活检]
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜 肉芽肿性病变有一定帮助。 [胸腔镜或开胸活检]
由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁 层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶 性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%， 为拟定治疗方案提供了依据。 [支气管镜]
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
胸腔积液性质鉴别
三、pH 结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者
仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性 胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ；
四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有
助于病原诊断。
胸腔积液性质鉴别
五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，
胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L 时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含 量较低（ <30g/L ）以白蛋白为主。
胸腔积液性质鉴别
[诊断和鉴别诊断]
一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和
体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为 肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行 患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
胸腔积液性质鉴别
八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，
大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6 时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性 肿瘤或胸液已并发细菌感染。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细 胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般 不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度 较高。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症
四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉
栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥 手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可 以引起渗出性或漏出性胸胸腔腔积积液性液质鉴别。
[临床表现]
◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见； ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛， 伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现； ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为 脓胸。 ◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者 渐感胸闷。
大量胸腔积 液.
两侧小量胸腔积液
胸腔积液性质鉴别
两侧胸腔积液
胸腔积液性质鉴别
右斜裂积液
包裹性积液
胸腔积液性质鉴别
右肺底积液
水平裂积液
胸腔积液性质鉴别
包裹性积液பைடு நூலகம்
胸腔积液性质鉴别
水平裂积液
[超声检查]
可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准 确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
胸腔积液性质鉴别
九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，
T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高 达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类 风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分 降低，且免疫复合物的含量增高。
十、肿瘤标志物 若胸水CEA＞20μg/L或胸
水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感 性为40%-60%，特异性为70%-88%。
胸腔积液性质鉴别
[影像诊断]
胸腔积液量0.3~0.5L 时，X线仅见肋隔角变 钝；更多的积液显示 有向外侧、向上的弧 形上缘的积液影。
胸腔积液性质鉴别
CT检查能根据胸液的密度不同提 示判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块 以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。
胸腔积液性质鉴别