胸腔积液性质鉴别
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类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感 染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。 先有炎症症状、体征后有胸腔积液。
类肺炎性胸腔积液特征：积液量不多，呈草黄色或 脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄 糖和pH降低。
脓胸：脓性、粘稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液 培养细菌阳性。
持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽 脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺复
张，恢复肺功能。
三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液 多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长 迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难， 甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在 抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗 药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。
风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分
降低，且免疫复合物的含量增高。
十、肿瘤标志物
若胸水CEA＞20μg/L或胸
水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感
性为40%-60%，特异性为70%-88%。
[影像诊断]
胸腔积液量0.3~0.5L 时，X线仅见肋隔角变 钝；更多的积液显示 有向外侧、向上的弧 形上缘的积液影。
40岁以上 胸痛特点 83.3% 呈持续性，随胸液 增多而加剧 胸痛时发热 血性胸水 少见 65.8%
结核性
38% 起病时有胸痛， 随胸液增多而减轻 多见 9%
胸水量
结核菌素
大中量占74.8%
3.8%
中小量占91.2%
49.3%
试验阳性
老年胸膜炎的临床特征（供参考）
（1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多 （2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为TB （3）胸水伴有肺外表现者多为癌性 （4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶 多为TB性 （5）血性胸水多为癌性 （6）抗痨后胸水增多为癌性 （7）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断
漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固
渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固
2.比重（1.018为界） 蛋白质含量（30g/L为界） 细胞数（500×106/L为界） 小于以上界限为漏出液，反之为渗出液
以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与 原发病外，还与胸水数量及生成速度有关。 Light提出新的鉴别标准：
淋巴细胞为主：结核或肿瘤
嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病
红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
三、pH
结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者
仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性
胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ；
四、病原体
助于病原诊断。
胸液涂片查找细菌及培养，有
五、蛋白质
渗出液的蛋白含量较高，
3、抗结核治疗
4、糖皮质激素：应用于下列情况：
★严重的全身毒性症状 ★大量的胸腔积液
★广泛的胸膜肥厚
糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用 疗程：约4－6周
二、类肺炎性胸腔积液和脓胸
前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗 后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH ＜7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后
1、胸水中蛋白
血清中蛋白
＞0.5
2、胸水中LDH
血清中LDH
＞0.6
3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3 此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓 度＞1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6， 血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L.
三、寻找胸腔积液的病因
漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾 病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。
接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重
吸收。
[病因和发病机制]
一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、 胸膜肿瘤 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉 栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥 手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可 以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。
★多见于青壮年 ★胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 ★结核中毒症状 ★胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞<5％，蛋白质多>40g/L， ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20％） ★胸膜活检阳性（60－80％） ★PPD皮试强阳性
★老年患者
三、寻找胸腔积液的病因
胸 腔 积 液
临沂
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每
24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静
脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血
液，滤过与吸收处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收
过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,
简称胸水）
[胸水循环机制]
液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸 腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
[诊断和鉴别诊断]
一、确定有无胸腔积液
中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和
体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为 肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行
患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B
超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
二、区别漏出液和渗出液
1.外观
体征
◆少量积液无明显体征 ◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 ◆中至大量胸腔积液
◆肺外疾病
[实验室和特殊检查]
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，
比重<1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊， 比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感 染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。
结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细
胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般
不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度
较高。
九、免疫学检查
结核性与恶性胸腔积液时，
T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高
达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类
二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴
细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过
500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。
恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复
多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。
中性粒细胞增多：急性炎症
确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
[胸膜活检]
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜 肉芽肿性病变有一定帮助。 [胸腔镜或开胸活检] 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁
层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶
性胸腔积液的病因诊断率最高Байду номын сангаас可达70%-100%，
为拟定治疗方案提供了依据。
[支气管镜]
[临床表现]
◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见； ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛， 伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现； ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为 脓胸。 ◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者 渐感胸闷。
胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L
时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含 量较低（ <30g/L ）以白蛋白为主。
六、类脂
乳糜胸时其胸液中中性脂
肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L）
呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固
醇含量不高，可见于胸导管破裂时。
七、葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量
三、寻找胸腔积液的病因
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特点：
★以45岁以上中老年人多见 ★胸痛、血痰、消瘦症状 ★胸水血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L ★胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤
维支气管镜、胸腔镜检查。
恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 (供参考) 恶性
CT检查能根据胸液的密度不同提 示判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块 以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。
大量胸腔积 液.
两侧小量胸腔积液
两侧胸腔积液
右斜裂积液
包裹性积液
右肺底积液
水平裂积液
包裹性积液
水平裂积液
[超声检查]
可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准
与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗
出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、 类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡 萄糖含量可＜3.3mmol/L。
八、酶
胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，
大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6
时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性
肿瘤或胸液已并发细菌感染。
[治疗]
胸腔积液为胸部或全身病症的一部
分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠
正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见
病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
一、结核性胸膜炎
1、一般治疗：休息、营养支持、对症。 2、抽液治疗： ★应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及 心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚， 使肺功能免受损伤。 ★大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。首次 抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、 过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。 ★胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下 注射。 ★抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜 粘连。
类肺炎性胸腔积液特征：积液量不多，呈草黄色或 脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄 糖和pH降低。
脓胸：脓性、粘稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液 培养细菌阳性。
持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽 脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺复
张，恢复肺功能。
三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液 多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长 迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难， 甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在 抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗 药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。
风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分
降低，且免疫复合物的含量增高。
十、肿瘤标志物
若胸水CEA＞20μg/L或胸
水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感
性为40%-60%，特异性为70%-88%。
[影像诊断]
胸腔积液量0.3~0.5L 时，X线仅见肋隔角变 钝；更多的积液显示 有向外侧、向上的弧 形上缘的积液影。
40岁以上 胸痛特点 83.3% 呈持续性，随胸液 增多而加剧 胸痛时发热 血性胸水 少见 65.8%
结核性
38% 起病时有胸痛， 随胸液增多而减轻 多见 9%
胸水量
结核菌素
大中量占74.8%
3.8%
中小量占91.2%
49.3%
试验阳性
老年胸膜炎的临床特征（供参考）
（1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多 （2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为TB （3）胸水伴有肺外表现者多为癌性 （4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶 多为TB性 （5）血性胸水多为癌性 （6）抗痨后胸水增多为癌性 （7）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断
漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固
渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固
2.比重（1.018为界） 蛋白质含量（30g/L为界） 细胞数（500×106/L为界） 小于以上界限为漏出液，反之为渗出液
以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与 原发病外，还与胸水数量及生成速度有关。 Light提出新的鉴别标准：
淋巴细胞为主：结核或肿瘤
嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病
红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
三、pH
结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者
仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性
胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ；
四、病原体
助于病原诊断。
胸液涂片查找细菌及培养，有
五、蛋白质
渗出液的蛋白含量较高，
3、抗结核治疗
4、糖皮质激素：应用于下列情况：
★严重的全身毒性症状 ★大量的胸腔积液
★广泛的胸膜肥厚
糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用 疗程：约4－6周
二、类肺炎性胸腔积液和脓胸
前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗 后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH ＜7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后
1、胸水中蛋白
血清中蛋白
＞0.5
2、胸水中LDH
血清中LDH
＞0.6
3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3 此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓 度＞1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6， 血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L.
三、寻找胸腔积液的病因
漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾 病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。
接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重
吸收。
[病因和发病机制]
一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、 胸膜肿瘤 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉 栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥 手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可 以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。
★多见于青壮年 ★胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 ★结核中毒症状 ★胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞<5％，蛋白质多>40g/L， ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20％） ★胸膜活检阳性（60－80％） ★PPD皮试强阳性
★老年患者
三、寻找胸腔积液的病因
胸 腔 积 液
临沂
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每
24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静
脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血
液，滤过与吸收处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收
过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,
简称胸水）
[胸水循环机制]
液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸 腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
[诊断和鉴别诊断]
一、确定有无胸腔积液
中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和
体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为 肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行
患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B
超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
二、区别漏出液和渗出液
1.外观
体征
◆少量积液无明显体征 ◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 ◆中至大量胸腔积液
◆肺外疾病
[实验室和特殊检查]
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，
比重<1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊， 比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感 染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。
结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细
胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般
不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度
较高。
九、免疫学检查
结核性与恶性胸腔积液时，
T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高
达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类
二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴
细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过
500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。
恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复
多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。
中性粒细胞增多：急性炎症
确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
[胸膜活检]
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜 肉芽肿性病变有一定帮助。 [胸腔镜或开胸活检] 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁
层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶
性胸腔积液的病因诊断率最高Байду номын сангаас可达70%-100%，
为拟定治疗方案提供了依据。
[支气管镜]
[临床表现]
◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见； ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛， 伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现； ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为 脓胸。 ◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者 渐感胸闷。
胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L
时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含 量较低（ <30g/L ）以白蛋白为主。
六、类脂
乳糜胸时其胸液中中性脂
肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L）
呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固
醇含量不高，可见于胸导管破裂时。
七、葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量
三、寻找胸腔积液的病因
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特点：
★以45岁以上中老年人多见 ★胸痛、血痰、消瘦症状 ★胸水血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L ★胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤
维支气管镜、胸腔镜检查。
恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 (供参考) 恶性
CT检查能根据胸液的密度不同提 示判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块 以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。
大量胸腔积 液.
两侧小量胸腔积液
两侧胸腔积液
右斜裂积液
包裹性积液
右肺底积液
水平裂积液
包裹性积液
水平裂积液
[超声检查]
可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准
与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗
出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、 类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡 萄糖含量可＜3.3mmol/L。
八、酶
胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，
大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6
时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性
肿瘤或胸液已并发细菌感染。
[治疗]
胸腔积液为胸部或全身病症的一部
分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠
正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见
病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
一、结核性胸膜炎
1、一般治疗：休息、营养支持、对症。 2、抽液治疗： ★应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及 心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚， 使肺功能免受损伤。 ★大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。首次 抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、 过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。 ★胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下 注射。 ★抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜 粘连。