工伤认定委托书范文

工伤认定委托书范文

xx-xxx人力资源和社会保障局：

关于xx-xx_工伤认定一案，依照法律规定，特委托_xx-xx（性别_xx_，年龄_xx-x_，工作单位xx-xxx-xxx-xxx-xxx，住址

xx-xxx-xxx-xxx，联系电话xx-xxx-xx）为我方的代理人。

委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）：

1、提交工伤认定申请材料；

2、签收相关法律文书；

3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人：（印章）受委托人：（签名或盖章）

年月日

工伤认定委托书[篇2]

本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：性别：

联系电话：

工作单位及职务：

经常居住地：

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：日期：年月日

受委托人：日期：年月日

工伤认定委托书[篇3]

（个人）

人力资源和社会保障局：

本人（性别：，身份证号码：）于年月日因发生事故，现委托（性别：，身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局办理本人的工伤认定申请。

委托事项：

□提交工伤事故报告；

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项。

1.

2.

3.

委托人签章：（签名、印指模）

日期：

受委托人签章：（签名、印指模）

日期：

备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。

工伤认定委托书[篇4]

委托人：

性别：

住址：

联系电话：

被委托人：

性别：

工作单位：

联系电话：

身份证号：

委托事项：本人因原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书，特全权委托用人单位经办人前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。

受伤职工（签字）：用人单位（盖章）：

年月日年月日