病案管理制度(全套、附表)

十、
病案收集制度
1.每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单。
2.病案室病历收集人员，每天下午上班时间到各科下收出院病历，并做好签收记录，避免病历丢失。
3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集。应在病人出院2日之内将所有出院病案全部收回。
4.由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意在7日内再次收回。
2.防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）
3.防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。
4.防虫
(1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。
(2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度<60%)。
(3)保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。
(4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。
(5)库房内放置防虫剂。
(6)害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。
5.防光：窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。
病案库温湿度监测记录表
日期
温度
湿度
处理后温度
处理后湿度
责任人签名
注：1.正常保存温度14~24℃，相对温湿度45%~60%，记录时间为上午8:00—9:00。2.对出现超范围的温度或温度，库房管理员应及时处理，并及时记录签名。
十、
十一、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
十二、
十三、推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
十四、
1.医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。
2.
3.由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
一、在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。
二、
三、办理患者出院的科室为病历归档科室。病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。
四、
五、病历转科前转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求及时完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室(或转入科室)。
10、
11、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关
12、
13、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。
14、
15、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。
16、
三、指定专人负责安全管理。
四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
4.
5.禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。
6.
病案
建立住院新病案制度
一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。
二、
三、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收集病人基本资料，项目包括ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
死亡病例讨论
9
其它知情同意书
—
10
院内（外）会诊单
—
—
11
长、短期医嘱单
—
—
12
病案质量评定记录表
—
13
死亡患者的门诊病历
—
—
—
14
其它
（说明：各项目核签依国家卫计委病历书写基本规范执行。）
医师未完成出院病历原因说明：1．□已通知次仍未完成。 2．□呼叫次未回 3．□医师请假4.□医师表示自行至病案室完成。5.□其它：
10、
11、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。
12、
二、信息安全保障：
1、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。
2、
3、涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未医务部批准，不得转借、转抄或复印。
10.
九、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。
十、
十一、病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。
十二、
十三、病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。
十四、
病历交接、保管制度
为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：
护理站别： 经办签名：
病案归档
1.归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。
2.
3.病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。
4.
5.上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。
5.主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。
6.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
序号
交接日期
患者住院号
患者姓名
出院日期
科室签名
病案室签收
1
2
3
…
注：本表一式二份。科室、病案室各保存一份。
2．
3．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
4．
三、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
四、
1.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。
4、
5、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。
6、
7、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。
8、
9、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。
病历未完成项目
项次
项目
无记录
住院医师未核签
主治医师未核签
科主任未核签
1
病案首页
2
入院记录
—
3
病程记录（首程、日常、上级查房等）
4
病情评估表
5
疑难病例讨论
6
围手术：术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查、手术风险评估、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程等
—
7
出院记录（死亡记录）
—
8
8.
五、加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
六、
七、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
六、
七、当发现转科病历不完善时，病历归档科室(或转入科室)有责任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合，并做好交接。如转出科室不予配合，归档科室(或转入科室)应书面报告质控科，如果此病历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部，特殊情况可口头报告。
八、
九、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。
2.
3.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
4.
5.病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到100%。
6.
7.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
8.
9.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
3.不活动病案为3年前病案，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。
4.病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。
病案库房防护管理制度
维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。
1.防火
(1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。
(2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。
病案保护及信息安全制度
一、病案安全保护：
1、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材，消防安全符合规范。
2、
3、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。
4、
5、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。
6、
7、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。
8、
9、防光：配备遮阳设施。
6.
7.保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。
8.
9.严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。
10.
病案保存制度
1.住院病案以原始形态，完整保存30年。
2.活动性病案为3年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。
2.
3.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
4.
5.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
6.
7.控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。
四、
五、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
六、
七、住院病案首页：
八、
1.有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
六、
七、排序要求执行《厦门市第二医院关于住院病历、病案排序规定(试行)》厦二院〔2014〕21号文件规定，规定中未提及的内容，应参照资料的类别按日期顺排，实践中遇到特殊情况应及时向质量管理部门（质控科）反应。
八、
出院病历完成核对清单
病人姓名： 病历号：出院日期： 年 月 日
住院医师： 主治医师：质控医师：质控护士：
八、
1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。
2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
九、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
病案管理制度
病
一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。
二、
1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
病案整理
一、出院当日主诊医师必须逐页检查完善出院病历，包括病人姓名、病案号，病案书写的字迹是否工整易认，各种必要的检验回报是否齐全，各项记录是否完整等，保证终末病案资料的准确与完整，并对医疗部分进行正确排序后交护理人员。
二、
三、科室护士长指定专人按规定时限质控，并对护理资料进行正确排序。
四、
五、病案室整理人员应按院部最新排序规定再次进行审核。并按《出院病历完成核对清单》对出院病历的内容进行核对。对不完整的病历应及时通知相应的责任科室、责任人进行限时进行整改，对未及时进行整改或整改不力者报送质控科进行相应处理。