华法林ppt课件
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42YPh2，C9在和血维液生素循K环氧中化与还原血酶浆某蛋些白位(点主的要多是态白性蛋 白)结合在肝可脏导对中华两法种林异的构需体求通量减过少不同途径代 谢（注意华肝法功林能的受先天损性者抵用抗量（）5-20倍） 华药法物林、的饮量食、效各关种系疾代受病动遗状力传态学和均可环改境变因华素法影林响的。药
可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因
子Ⅶa
严重出血(无论INR水平如何)
停用华法林，肌
内注射维生素K，(5 mg)，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原
浓缩物或重组凝血因子VIIa， 随时监测INR。病情稳定后
需要重新评估应用华法林治疗的必要性
危险因素
分值
危险因素
分值
华法林的临床应用
充血性心衰
华法林的药理
凝血因子Ⅱ Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ前体
O2、 CO2
凝血因子Ⅱ Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ
氢醌型维生素K 型氢醌维生素
γ-羧化酶
VitK环氧还原酶 iK
环氧型维生素K
香豆素类
华法林的药物动力学及药代学
华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高 口服华9法0 林mSin异后构血体药主要浓通度过达Y峰P2值C9，代半谢，衰编期码36～
由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或 合并用药较多，应加强监测
服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1 次lNR
抗凝出血危险评估(一般用于房颤患者)
临床特点
积分
高血压
1
肝肾功能评异分常为（0各-2一者分属）于出血1或低2
脑卒中 风险患者，评分≥3分时 1
出血 提示患者出血风险增高 1
肝素只与AT分子结 合即可发挥抗Xa作 用,不依赖分子链长 度
2、蛋白C系统
蛋白质C：肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中 的
蛋白酶类物质，是维生素K依赖因子。 蛋白质C 凝血酶 活性蛋白C（APC）+肽
凝血酶原 降低凝血活性
凝血酶 血栓调节蛋白
内皮细胞表面
蛋白C ＋
活化蛋白C ＋ 蛋白S
Xa
Va
激活
IIa
血小板 激活
纤维蛋白原
纤维蛋白
XIIa因子参与接触性血栓形成
接触性血栓途径
XIIa 激活
XIa
激活
激活
VIIIa
IXa 激活 Xa
激活
IIa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
激活
Va
纤维蛋白原
纤维蛋白
三大抗凝系统
丝氨酸蛋白酶抑制物 肝素
抗凝血酶Ⅲ
蛋白C系统
TFPI 组织因子途径抑制物
凝血与华法林的使用
凝血因子
凝血因子名称 Ⅰ 纤维蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 前加速素 Ⅶ 前转变素 Ⅷ 抗血友病因子 Ⅸ 血浆凝血激酶 Ⅹ STUART(-PROWER)-F Ⅺ 血浆凝血激酶前质 Ⅻ 纤维蛋白稳定因子
参与凝血途径 共同 共同 外源 共同 共同 外源 内源 外源 共同 内源 内源
三大抗凝体系
接触性血栓途径
XIIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
抗凝血酶IⅢ
XIa
激活
激活
VIIIa
IXa 激活 Xa
激活
蛋白C/蛋白S
IIa
激活
Va
组织因子 途径抑制物
纤维蛋白原
纤维蛋白
1、丝氨酸蛋白酶抑制物类及肝素
以抗凝血酶Ⅲ为代表：
由肝脏、血管内皮细胞合成,
可灭活Ⅱa，Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa，Ⅻa及凝血酶等 凝
INR易波动
1
年龄＞65岁
1
药物或嗜酒（各1分）
1或2
最高值
9
wk.baidu.com
INR异常的处理
INR>3．0～4．5(无出血并发症)
适当降低华法
林剂量(5％～20％)或停服1次，1—2d后复查INR。当
INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。
或加强监测INR是否 到治疗水平，同时寻找可能使INR升
1
充血性心力衰竭 1
/左心功能不全
高血 压预防和治疗1VTE （是否首次、是否一过性因素、出血风险是
否高）
年龄≥75y
1
高血压 窦律，左心1 房＞55 年龄≥75y mm或左2房血栓
高的因素
INR>4．5～<10．0(无出血并发症)
停用华法林，
肌内注射维生素K．(1．0～2．5 mg)，6～12 h后复查
INR, INR<3后，重新以小剂量法林开始治疗
INR≥10．0(无出血并发症)
停用华法林，肌内
注射维生素K．(5 mg)，6～12 h后复查INR。INR<3后
重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高 因素，
监测
住院患者口服华法林2-3 d后开始每日或隔日检 测INR．直到INR达到治疗目标并维持至少2d。 此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次， 根据情况可延长，出院后可每4周监测1次
门诊患者剂量稳定前应数天至每周检测，当INR 稳定后，可以每4周监测 1次。如果需调整剂量， 应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定
抗凝血酶Ⅲ与肝素或肝素样物质结合，灭活速 度可增加2000倍，(肝素的赖氨酸与抗凝血酶 Ⅲ结合，使其精氨酸更易与上述酶的丝氨酸结 合)
分子量5400以上才具有抗IIa活性
抗IIa示意图
AT
IIa
肝素分子链
抗Xa示意图
AT Xa
肝素分子链
肝素必须与AT及IIa分子 结合才能发挥抗IIa作用, 为分子链长度依赖性
传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径
内源性(接触因子)途径
XIIa 激活
XIa
激活
IXa VIIIa
激活
激活
Xa
激活
IIa
外源性(组织因子)途径
VIIa 组织因子
激活
Va
纤维蛋白原
纤维蛋白
IIa因子在凝血机制中的作用
内源性凝血途径
外源性凝血途径
XIa
VIIa 组织因子
激活
激活
IXa
激活
激活
VIIIa
华法林的剂量
如果需要快速抗凝，如VTE 急性期治疗，给予普通肝素
或
1. 抗凝强度：华法林最佳低的分抗子凝肝素强与度华为法IN林R重2叠.0应～3.0， 此时出血和血栓栓塞的用标危，范当险围I均N并R最持达续低到2目d以上时，
停用普通肝素或低分子肝素
2.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗 凝血作用。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持 剂量大约为3 mg/d，通常不建议给负荷量。
蛋白C与血栓调节蛋白的作用
灭活FⅤA， FⅧA
阻碍凝血因 子Ⅹa与血 小板磷脂的 结合
刺激纤溶 酶原激活 物的释放
3、组织因子途径抑制物
TFPI由血管内皮细胞合成，是组织因子、Ⅶ、Ⅹ的 天然抑制物 。 分二步完成抗凝功能： 1、形成XA -TFPI 复合物，灭活XA。 2、结合为XA – TFPI- VIIA-TF四合体，灭活FVIIA。
可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因
子Ⅶa
严重出血(无论INR水平如何)
停用华法林，肌
内注射维生素K，(5 mg)，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原
浓缩物或重组凝血因子VIIa， 随时监测INR。病情稳定后
需要重新评估应用华法林治疗的必要性
危险因素
分值
危险因素
分值
华法林的临床应用
充血性心衰
华法林的药理
凝血因子Ⅱ Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ前体
O2、 CO2
凝血因子Ⅱ Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ
氢醌型维生素K 型氢醌维生素
γ-羧化酶
VitK环氧还原酶 iK
环氧型维生素K
香豆素类
华法林的药物动力学及药代学
华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高 口服华9法0 林mSin异后构血体药主要浓通度过达Y峰P2值C9，代半谢，衰编期码36～
由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或 合并用药较多，应加强监测
服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1 次lNR
抗凝出血危险评估(一般用于房颤患者)
临床特点
积分
高血压
1
肝肾功能评异分常为（0各-2一者分属）于出血1或低2
脑卒中 风险患者，评分≥3分时 1
出血 提示患者出血风险增高 1
肝素只与AT分子结 合即可发挥抗Xa作 用,不依赖分子链长 度
2、蛋白C系统
蛋白质C：肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中 的
蛋白酶类物质，是维生素K依赖因子。 蛋白质C 凝血酶 活性蛋白C（APC）+肽
凝血酶原 降低凝血活性
凝血酶 血栓调节蛋白
内皮细胞表面
蛋白C ＋
活化蛋白C ＋ 蛋白S
Xa
Va
激活
IIa
血小板 激活
纤维蛋白原
纤维蛋白
XIIa因子参与接触性血栓形成
接触性血栓途径
XIIa 激活
XIa
激活
激活
VIIIa
IXa 激活 Xa
激活
IIa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
激活
Va
纤维蛋白原
纤维蛋白
三大抗凝系统
丝氨酸蛋白酶抑制物 肝素
抗凝血酶Ⅲ
蛋白C系统
TFPI 组织因子途径抑制物
凝血与华法林的使用
凝血因子
凝血因子名称 Ⅰ 纤维蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 前加速素 Ⅶ 前转变素 Ⅷ 抗血友病因子 Ⅸ 血浆凝血激酶 Ⅹ STUART(-PROWER)-F Ⅺ 血浆凝血激酶前质 Ⅻ 纤维蛋白稳定因子
参与凝血途径 共同 共同 外源 共同 共同 外源 内源 外源 共同 内源 内源
三大抗凝体系
接触性血栓途径
XIIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
抗凝血酶IⅢ
XIa
激活
激活
VIIIa
IXa 激活 Xa
激活
蛋白C/蛋白S
IIa
激活
Va
组织因子 途径抑制物
纤维蛋白原
纤维蛋白
1、丝氨酸蛋白酶抑制物类及肝素
以抗凝血酶Ⅲ为代表：
由肝脏、血管内皮细胞合成,
可灭活Ⅱa，Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa，Ⅻa及凝血酶等 凝
INR易波动
1
年龄＞65岁
1
药物或嗜酒（各1分）
1或2
最高值
9
wk.baidu.com
INR异常的处理
INR>3．0～4．5(无出血并发症)
适当降低华法
林剂量(5％～20％)或停服1次，1—2d后复查INR。当
INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。
或加强监测INR是否 到治疗水平，同时寻找可能使INR升
1
充血性心力衰竭 1
/左心功能不全
高血 压预防和治疗1VTE （是否首次、是否一过性因素、出血风险是
否高）
年龄≥75y
1
高血压 窦律，左心1 房＞55 年龄≥75y mm或左2房血栓
高的因素
INR>4．5～<10．0(无出血并发症)
停用华法林，
肌内注射维生素K．(1．0～2．5 mg)，6～12 h后复查
INR, INR<3后，重新以小剂量法林开始治疗
INR≥10．0(无出血并发症)
停用华法林，肌内
注射维生素K．(5 mg)，6～12 h后复查INR。INR<3后
重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高 因素，
监测
住院患者口服华法林2-3 d后开始每日或隔日检 测INR．直到INR达到治疗目标并维持至少2d。 此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次， 根据情况可延长，出院后可每4周监测1次
门诊患者剂量稳定前应数天至每周检测，当INR 稳定后，可以每4周监测 1次。如果需调整剂量， 应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定
抗凝血酶Ⅲ与肝素或肝素样物质结合，灭活速 度可增加2000倍，(肝素的赖氨酸与抗凝血酶 Ⅲ结合，使其精氨酸更易与上述酶的丝氨酸结 合)
分子量5400以上才具有抗IIa活性
抗IIa示意图
AT
IIa
肝素分子链
抗Xa示意图
AT Xa
肝素分子链
肝素必须与AT及IIa分子 结合才能发挥抗IIa作用, 为分子链长度依赖性
传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径
内源性(接触因子)途径
XIIa 激活
XIa
激活
IXa VIIIa
激活
激活
Xa
激活
IIa
外源性(组织因子)途径
VIIa 组织因子
激活
Va
纤维蛋白原
纤维蛋白
IIa因子在凝血机制中的作用
内源性凝血途径
外源性凝血途径
XIa
VIIa 组织因子
激活
激活
IXa
激活
激活
VIIIa
华法林的剂量
如果需要快速抗凝，如VTE 急性期治疗，给予普通肝素
或
1. 抗凝强度：华法林最佳低的分抗子凝肝素强与度华为法IN林R重2叠.0应～3.0， 此时出血和血栓栓塞的用标危，范当险围I均N并R最持达续低到2目d以上时，
停用普通肝素或低分子肝素
2.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗 凝血作用。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持 剂量大约为3 mg/d，通常不建议给负荷量。
蛋白C与血栓调节蛋白的作用
灭活FⅤA， FⅧA
阻碍凝血因 子Ⅹa与血 小板磷脂的 结合
刺激纤溶 酶原激活 物的释放
3、组织因子途径抑制物
TFPI由血管内皮细胞合成，是组织因子、Ⅶ、Ⅹ的 天然抑制物 。 分二步完成抗凝功能： 1、形成XA -TFPI 复合物，灭活XA。 2、结合为XA – TFPI- VIIA-TF四合体，灭活FVIIA。