高血压性脑出血

颅 内压升高是 ＩＣＨ患 者死 亡 的主要 原 因 ，因 此颅 内 压 的管 理是 ＩＣＨ治疗的重要任 务。 目前 尚无 随机对 照研究 证 明哪种降颅压方法更为优越。在神经重症监护下 ，各种降 颅 压措施都 是可行的 ，但均有严重 的不 良反应。
１Ｏ７
山东 医药 ２０１０年第 ５Ｏ卷第 ２期
院前急救是 ＴＢＩ救治 的起始环节 ，包括现场救治及 患者 转运。现场救治应尽可 能保持患 者呼吸道 通畅 ，保证呼 吸及 血压平稳 ，并 行必要的颈部及肢体 固定 。运送途 中应 密切观 察患者的意识 、瞳孔 、生命 体 征、呼 吸道 和静 脉通道 ，备好 急 救药物 ；积极 和家属沟通 ，讲 明途 中可能出现的意外 ；填 写急 救患者转运卡 ，包括患 者基本信 息 、已实施 的处理 和危重 程 度 。与急诊科或相关专科取得联 系 ，准备必要 的和特殊 的药 品 、设 备 以 及 相 关 急 救 人 员 。 ２ 手术治疗 ２．１ 急性硬 膜外 血肿 急性硬膜外 血肿 ＞３０ ｒａｌ，颞部 ＞２０ ＩＩｌｌ，需立 刻开颅手术清 除血肿 ；根据血 肿部位 采取 相应 骨瓣 开颅手术 ，清除血肿 ，彻底 止血 ，骨窗缘 悬 吊硬脑膜 ，骨瓣 原 位复位 固定 。对 巨大硬膜 外血肿 、中线 依位 明显 、瞳孔 散大 者 ，可采用去骨瓣减压 和硬脑 膜减张缝 合术 ，避免 术后 大面 积脑梗死 造成 的继发性颅 内高压和脑疝 。 ２．２ 急性 硬膜下血肿 急性硬 膜下血肿 ＞３０ ｍｌ、颞 部 ＞２０ ＩＩＩｌ、血 肿 厚 度 ＞１０ ｍｍ，或 中 线 移 位 ＞５ ｍｍ 者 ，需 立 刻 手 术 清除血肿 。对 于临床常见的额颞顶急性硬膜下血肿 ，特别是 合并脑挫 裂伤颅内高压者 ，应采 用标 准大 骨瓣 开颅术清除血 肿 ，根据术 中颅 内压情 况决定 保 留或去骨瓣 减压 ，硬膜 原位 缝合 或减张缝合 ；双侧 额颞顶 急性 硬膜下血 肿患者 ，应 行双 侧标 准外 伤大骨瓣手术 ，也可采用前 冠状开颅去大骨瓣减压 术 。 ２．３ 急性脑 内血肿和脑 挫裂伤 对 于额颞顶广泛脑挫裂 伤 合并 脑内血肿 、ＣＴ图像显示有 出现明显 占位效应者 ，应采 用 标准外伤大骨瓣开颅清除脑 内血肿 和失活脑挫 裂伤 组织 ，彻 底止 血 ，去骨瓣 减压 ，硬膜减张缝合 。对无脑 内血肿 、额颞顶 广泛 脑挫裂伤脑肿胀合并难 以控 制高颅压 、出现小脑幕切 迹 疝征象者 ，应 常规行标 准外 伤大骨 瓣开颅术 ，硬膜 减张缝合 术 ，去骨瓣 减压 ；对单纯脑 内血肿 、无明显脑 挫裂伤 、ＣＴ出现 明显 占位效应者 ，根据血 肿部位行 较大 骨瓣开 颅清 除血肿 、 彻底止血 ，根据术 中颅 内压情况决 定保 留或去 骨瓣 减压 ，硬 膜原位缝合或 减张缝 合。对 于后 枕部 着地 减速性损伤 、对 冲
山东 医药 ２０１０年第 ５０卷 第 ２期
· 专 的治疗
颅 脑 创 伤
孙 金龙 ，张玉 宝 ，崔友 强 （山 东省 千佛 山 医院 ，济 南 ２５００１４）
颅脑创伤 （ＴＢＩ）是 常 见急重 症之 一 ，其 病死率 、致 残率 居各类创伤之首 。 １ 院 前 急 救
伤导致的双侧大脑 半球 脑实 质损伤 （脑 内血肿 、脑 挫 裂伤 ） 导致的脑内多发血肿 ，应该首 先对 损伤严 重侧病灶进行 开颅 手术 ，必要时行双侧 开颅大 骨瓣 减压手术。 ２．４ 急性颅后凹血肿 后颅 凹血 肿 ＞１０ ｍｌ、ＣＴ扫描 有 占 位效应 （第 四脑室变形 、移位 和闭塞 ，基底 池受 压或 消失 ，梗 阻性脑积水）者 ，应立 刻行外 科手 术治疗 。可 采用 枕下入 路 开 颅 ，彻 底 清 除 血 肿 。行 硬 脑 膜 原 位 或 减 张 缝 合 。 ２．５ 慢性硬膜下血肿 低密度硬膜 下血肿通 常采用单孑Ｌ钻 孔引流术 ；混合密度可 采用双 孔钻孔 引流 冲洗方 法 ；对 于慢 性 硬膜 下血肿反复发作 、包膜厚 、血肿机化 的患者 ，则需要 开 瓣 手术剥除血肿膜 、清 除机化血肿 。 ２．６ 凹陷性颅骨骨折 无 污染 的骨折 片取出塑形后原 位固 定 ；严重污染骨折片应该去除 ，待二期修补 ；合 并颅内 出血 和 脑挫裂伤按相应外科手术规范处置 。 ３ 降 颅 压 治 疗
降 颅 内压 治 疗 应 当 是 一个 平 衡 的 、逐 步 的 过程 。从 简单 级及颅 内压酌情应用脱水剂 。
高血压性脑 出血
魏 麟 ，李 猛 ，王 鹏 （山东大 学附属 千佛 山 医院 ，济南 ２５００１４）
脑 出血 （ＩＣＨ）是一种常见 的脑血管疾 病 ，高血压 性 ＩＣＨ 是 其 最 常 见 的病 理 类 型 。 １ 调 控 血 压
对 ＩＣｔＩ急性期 的血压管理 目前 尚存 争议 。我 国指南推 荐血压 ３２００／１１０ ｍｍＨｇ时 ，在降 颅 内压 的同时 可慎重 平稳 降血 压治疗 ，使 血压 维 持在 略 高于 发病 前水 平 或 １８０／１０５ ｍｍＨｇ左右 ；ＳＢＰ １７０—２００ ｍｍＨｇ或 ＤＢＰ １００～１１０ ｍｍＨｇ， 可暂 时不 用降压药 ，先脱水降颅 内压 ，严密观察血压情 况 ，必 要 时再用 降压 药 ；ＳＢＰ＜１６５ ｍｍＨｇ或 ＤＢＰ＜９５ ｍｍＨｇ，不需 降压治疗 。 ２ 降颅 内压 治 疗
颅 内 压 ＞２０ ｍｍＨｇ，甚 至 有 学 者 提 出 颅 内 压 ＞２５ ｍｍＨｇ 的急性 ＴＢＩ患者 ，可用甘露醇降低颅 内压 。甘 露醇有效剂 量 为 ０．２５～１ ｇ／（ｋｇ·次 ），１ ０：／４—１２ ｈ；血 浆 渗 透 压 ＞３２０ ｍＯｓｍ／Ｌ时应 避免应用 甘露 醇。 间歇性 快 速静滴 甘 露醇 降 颅压效果优于持续静滴 给药 方法 。甘 露醇 、速 尿、白蛋 白联 合应用脱水作用最佳 。