健康资料与护理诊断

尊紊乱等。 • 8. 认知 认知对信息的理解，如知识缺乏，慢性意识障碍等。 • 9. 感觉、情感 • 感觉、情感包括意识、知觉、理解力、感觉可以受到某个事件或某种
状态的影响，如 疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等。
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第三节 护理诊断
• （二）功能性健康型态分类法 • 1. 健康感知—健康管理型态 此型态是关于对健康的认识及对健康的
对目前健康和疾病的期望；住院对日常生活的影响等。 • 3. 爱及归属的需要 爱及归属的需要包括患者的支持系统、社交状况
、宗教文化背景、生活习惯和禁忌、在家庭和工作中扮演的角色、家 庭对健康和疾病转归的影响。
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第三节 护理诊断
• 4. 自尊的需要 • 自尊的需要包括患者对自己身体的感觉、对工作的评价、对家庭的评
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第二节 健康资料的内容
• 三、其他评估结果
• 有无详细记录所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查。如 为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样。如系入院前所做的检查 ，应注明检查地点及日期。另外， 根据病情需要，进行X线及其他有 关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果 也需记录 。如未做门诊检查，可记录为“缺如”。
第一节 健康资料的类型与来源
• 二、健康资料的来源
• （一）主要来源 • 即患者本人，如患病的经过、患病后的感受、对健康的认识及需求、
对治疗及护理的 期望等。这些资料只有患者本人最为清楚、最能准 确地加以表述，因此也最可靠。
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第一节 健康资料的类型与来源
• （二）次要来源 • 除患者本人外，护理人员还可从其他人员或记录中获得所需资料。 • （1）护理对象的家庭成员或与之关系密切的其他人员如朋友、邻居
自患病以来疾病的发生、发 展和诊疗、护理的全过程，是健康史的 主体部分。为使现病史层次清楚、简明扼要，可按3 个层次记录现病 史：①病史过程。②有鉴别意义的阴性症状。③患病后一般情况的改 变。 • （四）既往史 • 既往史（past history）包括患者既往的健康状况和过去曾经患过 的疾病（包括各种传 染病或地方病），外伤、手术史，预防接种史 ，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史 等，特别是与现病史有 密切关系的疾病。记录顺序一般按年月的先后排列。
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第二节 健康资料的内容
• （五）用药史 • 用药史（medication history）是指曾用过哪些药物，有无反应，
特殊药物如激素、抗 结核药物、抗生素等应记明其用法、剂量和时 间，询问当前用药情况，包括药物名称、剂 型、用法、用量、效果 及不良反应等。 • （六）成长发展史 • 不同的年龄阶段有着不同的成长发展任务，个体的成长发展史（ growth and development history）亦是反映其健康状况的重 要指标之一。运用相应的成长发展理论，根据患者所处的 不同成长 发展阶段，确定其是否存在成长发展障碍。
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第三节 护理诊断
• 5. 睡眠—休息型态 此型态是指在睡眠、休息的质与量方面出现的 问题，如睡眠型态紊乱。
• 6. 认知—感知型态 此型态包括思维过程，运用视、听、触、味、 嗅、本体等感觉器官获取信息以及学 习、运用知识等方面出现的问 题。
• 7. 自我感知—自我概念型态 此型态即对自身的认识和评价。
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第三节 护理诊断
• 4. 赋予价值 赋予价值与人的价值观有关的问题，如精神困扰。 • 5. 选择 选择面对应激源或多个方案做出选择决定方面的问题，如个
人应对无效，执行治疗方案无效，寻求健康行为等。 • 6. 移动 移动包括躯体活动，自理情况等，如躯体移动障碍、活动无
耐力、进食自理缺陷等。 • 7. 感知 感知包括个体的感觉、对自我的看法，如单侧感觉丧失，自
诊断的名称。Ｅ—相关因素。 Ｓ—临床表现，主要是症状和体征， 也包括实验室和器械检查结果。 • （二）二部分陈述 • 在护士对护理诊断的使用较为熟练时，可以省略其中的Ｓ即“表现”这 部分，即PE公 式。 • （三）一部分陈述 • 只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。
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第三节 护理诊断
第二章 健康资料与护理诊断
• 第一节 健康资料的类型与来源 • 第二节 健康资料的内容 • 第三节 护理诊断
第一节 健康资料的类型与来源
• 一、健康资料的类型
• （一）主观资料与客观资料 • 1. 主观资料 主观资料是通过问诊获得的资料。 • 2. 客观资料 客观资料是指经过身体评估、实验室或器械检查等所获
包括如下9种人类 反应型态： • 1. 交换 • 交换包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维
持，如营养失 调：低于机体需要量、腹泻、体温过高、气体交换受 损、组织完整性受损等。 • 2. 沟通 沟通包括思想、情感或信息的传递，如语言沟通障碍。 • 3. 关系 关系即建立联系，常指人际间关系、家庭关系，如社交障碍 ，父母不称职等。
姻、籍贯、文化程 度、宗教信仰、工作单位、职业、家庭地址、电 话号码、入院日期及记录日期等。 • （二）主诉 • 主诉（chief complaints）为患者感受到的最主要的痛苦、最明 显的症状或体征，也是 本次就诊的最主要原因及其持续时间。
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第二节 健康资料的内容
• （三）现病史 • 现病史（history of present illness）是围绕主诉详细描述患者
生命过程的反应的描述。 • 2. 潜在的 潜在的护理诊断是对一些易感的个人、家庭或社区对健康
状况或生命过程可能出现的反应的描述。
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第三节 护理诊断
• 3. 健康的 健康的护理诊断是对个人、家庭或社区从特定的健康水平 向更高健康水平发展所作的描述。
• （二）定义 • 定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理
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第三节 护理诊断
• （二）合作性问题的陈述方式
• 合作性问题有固定的陈述方式，即“潜在的并发症：×××”。例如， 潜在的并发 症：脑栓塞；潜在的并发症：出血。潜在并发症英文为
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第三节 护理诊断
• 8. 角色—关系型态 • 此型态是指个体在扮演由其本人或他人所描述的期望行为时出现的问
题。 • 9. 性—生殖型态 此型态包括性别的确认、性角色行为、性生理和性
心理的功能、生育能力等方面的问题。 • 10. 压力—应激耐受型态 此型态指的是个体对应激的反应或在以往
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第三节 护理诊断
• 一、护理诊断的组成
• NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素四 部分组成。
• （一） 名称 • 名称是用简明的术语或词组对护理对象的健康状态或疾病的反应的概
括性描述。从对 护理诊断名称的判断上可以将护理诊断分为三类： • 1. 现存的 现存的护理诊断是对个人、家庭或社区现存的健康状况或
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第三节 护理诊断
• （4）“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式 是“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。
• （5）书写护理诊断时，应避免使用易引起法律纠纷的词语。 • （6）有时相关因素从已有的资料分析中无法确定时，可以写成与未
知因素有关，护士 需进一步收集资料，明确其相关因素。
价、教育程度、 职业、收入、服装、仪表、个人卫生等。 • 5. 自我实现的需要 自我实现的需要包括患者住院后引起的心理反应
如焦虑、抑郁、愤怒、攻击、快乐；还包括患者的价值观、对自我目 标的设立、压力处理方式、思维能力、注意力等。
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第三节 护理诊断
• 三、护理诊断的陈述方式
• 护理诊断主要有以下三种陈述方式： • （一）三部分陈述 即PES公式，具有P、E、S三个部分。 Ｐ—护理
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第三节 护理诊断
• 四、合作性问题——潜在并发症
• （一）概述 • 合作性问题是需要护士进行监测以及发现其发生和情况变化的一些生
理并发症，是要 护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发 生的问题。并非所有的并发症都属于合 作性问题，通过护理措施可 以预防或处理的，则属于护理诊断。只有那些护士不能预防和 独立 处理的并发症才是合作性问题。
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第二节 健康资料的内容
• 4. 腹部评估 • 腹部评估包括腹壁及腹腔内各脏器的检查结果，判断有无腹水及腹部
肿块等。 • 5. 肛门、直肠和生殖器评估 • 6. 脊柱与四肢评估 脊柱与四肢评估包括脊柱有无侧凸、前后凸、压
痛、叩击痛，脊柱活动度等；畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿 、肌肉萎缩、肌张力等。 • 7. 神经系统评估 神经系统评估包括各种浅反射、深反射，病理反射 。必要时作其他特殊检查。
• （四）书写护理诊断的注意事项 • （1）P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创
造诊断，以免因名 称不统一而带来混乱。 • （2）相关因素这部分的陈述，应使用“与……相关”的方式。 • （3）为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要，相关因素应
是导致此护理诊断 的最直接的原因，是制定护理措施的依据。
得的有关健康状况的结果。
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第一节 健康资料的类型与来源
• （二）目前资料与既往资料 • 1. 目前资料 目前资料是患者目前发生的有关健康问题的资料，包括
患者基本资料、现病史等。 • 2. 既往资料 既往资料则为此次患病之前发生的有关健康问题的资料
，包括既往史、治疗史、过敏史等。
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第二节 健康资料的内容
• （七）家族健康史 • 家族健康史（family history）包括双亲与兄弟、姐妹及子女的健
康与患病情况，特别应 询问是否患有与患者同样的疾病，有无与遗 传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死 因与年龄。 • （八）系统回顾 • 系统回顾（review of systems）是通过回顾患者有无各系统或 与各功能性健康型态相关 的症状及其特点，全面系统地评估以往已 发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通 过系统回顾可避免 遗漏重要的信息。
经历应激时的状态。 • 11. 价值—信念型态 • 此型态如精神困扰。
上一）按Maslow的需要层次分类 • 1. 生理需要 生理需要包括患者的饮食习惯、排泄习惯、活动及休息
型态、睡眠型态、个人嗜好、主诉或就医理由等。 • 2. 安全需要 安全需要包括对家庭、社区、工作和医院环境的感受；
诊断相区别。 • （三）诊断依据 • 诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。 • （四）相关因素 • 相关因素是指引起或促成护理诊断成立和维持的原因或情景。
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第三节 护理诊断
• 二、护理诊断分类法
• （一）人类反应型态分类法 • 人类反应型态分类法是NANDA在1986年发表的护理诊断分类法，共
控制能力方面的问题。 • 2. 营养—代谢型态 此型态包括营养、液体平衡、组织完整性和体温
调节4个方面的问题，这四个方面在功能上相互关联，以维持整个机 体的营养代谢平衡。 • 3. 排泄型态 此型态主要是指肠道和膀胱的功能，即排便和排尿方面 的问题。 • 4. 活动—运动型态 此型态是有关日常生活活动和个体为进行这些活 动所需的能力方面出现的问题，其中日常生活活动包括自我照顾和休 闲时的活动。
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第二节 健康资料的内容
• 二、身体评估结果
• 1. 一般状态评估 • 一般状态评估包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识
状态、面容与表 情、体位、姿势、步态、皮肤和淋巴结等。 • 2. 头、颈部评估 头、颈部评估包括头颅及其器官、颈部外形与运动
、颈部血管、甲状腺及气管的评估结果。 • 3. 胸部评估 胸部评估包括胸廓、肺脏、心脏及血管的检查结果。
、保姆等。 • （2）其他健康保健人员，如医生、营养师、理疗师及其他护理人员
。 • （3）医疗病历，既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。 • （4）各种实验室检查和器械检查的报告。
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第二节 健康资料的内容
• 一、健康史
• （一）一般资料 • 一般资料（general data）包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚