中心静脉导管相关性血流感染

各种类型导管的血行感染发生率不同,以 千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日 不等，平均5.3/1000导管日。（血管内导管相关
感染的预防与治疗指南2007 中华医学会重症医学 分会 引用美国国家医院获得性感染监测系统数据 NNIS 。） 重症监护室CR-BSI的感染率在1.3‰~5.5‰之间， 导管使用率在39%~71%之间。（2006-2008年）
Baidu Nhomakorabea
导管相关性感染的现状
20世纪70年代美国报道放置血管 导管后并发导管相关血流感染（CRBSI） 的发生率为8%，估计每年发生CRBSI 2.5万例，20世纪90年代美国估计每年 放置各类血管导管＞1.5亿次，中心静 脉导管＞500万次，院内血流感染超过 20万次，据NNIS的数据定期报告显示， 超过85%的首发菌血症都被认为是导 管相关性的。
送检方法

临床医生首先判断导管是否仍有保留的 必要性。按保留导管与否分别采取不同 的送检方法。


保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一 套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套 则从导管中心采获，两个来源的采血时间必 须接近（<5分钟），各自做好标记。 不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套 血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导 管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量 平板滚动培养或者定量培养。
保留导管者结果解释
导管 + 外周静脉 + 导管较外周报阳快120分 钟 导管细菌浓度较外周高5 倍 + _ _ _ 不能确定 不是CRBSI 条件 结果判断 CRBSI可能 提示为CRBSI
+
+
拔除导管者结果解释
导管尖端 + + _ 外周静脉1 + + + 外周静脉2 + _ _ 培养为金葡菌或 念珠菌、且缺乏 其它感染的证据 则提示可能为 CRBSI 结果判断 CRBSI可能
发病机制

微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮 肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮 内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身 感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导 管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物 污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感 染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途 径。
采血方法



1.消毒： 采血者用速干乙醇消毒液洗手。 75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。 2.两个部位采血时间接近（小于5分钟） 3.每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血 达40ml，提高阳性检出率。 4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验 室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小 时。
1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为 同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定 量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5： 1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定 性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周 血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位 脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
中心静脉导管相关性血流感染
1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技 术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心 静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并 已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液 动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创 操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间 较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并 发症— — 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、 化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感 染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）
2009- 2010 年上海市65所医院 ICU 导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）
我科2011年全年目标性监测
呼吸机相关性肺炎感染发病率 中心静脉插管相关性血流感染发病 率 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率 7.01‰ 1.57 ‰ 3.46‰
呼吸机使用率
中心静脉导管使用率
581‰
ICU 每年发生大约8万次导管相关性血流感染， 是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病 死率高达 35%。 广西医科大一附院报道：佘巍巍等对 2008 年 1月- 2009 年 6 月医院综合 ICU 住院的 268 例患 者，93 例符合 CRI, CRI感染率为 34. 70%，每日 每 1000 根导管发生 CRI 19. 3 次, 其中 24 例 ( 8.96%) 患者血培养和导管培养出相同致病菌; 131例符合导管细菌定植诊断, 发生率为48. 88%, 每日每1000 根导管发生23. 4 次。 有统计表明, 在 ICU 中, 中心静脉插管较未插管 者引起血液感染高出 20~ 30 倍


2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来 源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定 量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来 源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临 床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结 果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、 凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段 培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1） 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗 后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/ 或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周 血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、 丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但 导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
721‰
泌尿道插管使用率
852‰
6000美元
美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费
2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不 再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感 染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤－骨 折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响
1. 2.
3.
4. 5. 6. 7. 8.
导管相关血流感染定义
导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内 导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其 他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养 细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相 同药敏结果的致病菌。
_ +
+ _
+ _ 导管定植菌
_
_
_
不是CRBSI


国外报道引起导管相关血流感染的病原 菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色 葡萄球菌和念珠菌。 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其 次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴 沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和 真菌。


2009年北京市导管尖端培养病原体前 五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、 铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼 不动杆菌。 2009年北京市送检血培养病原体前五 位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼 不动杆菌。
3、病原微生物的特性

金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的
表面

某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制 和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)

一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime
3、其它与CRBSI相关的因素
输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制 剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍
导管相关血流感染的危险因素
1、导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。 ① 导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物 的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导 管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、 聚氨基甲酸乙酯及硅 胶; ② 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成 血栓; ③ 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感 染率为 2%～5%,双腔导管感染率 4 . 9%～22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂, 感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间
最主要的危险因素是导管插入的 持续时间，插管时的无菌水平和持续 的导管护理。
CRBSI的临床表现
1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2临床感染症状：发热>38℃，寒战，低 血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。 3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感 染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性 病社。
导管相关性感染诊断
2、操作相关因素
穿刺部位 股静脉>颈内静脉>锁骨下静
脉
无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤 上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。 维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感 染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导
管<50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2 倍以上
导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌 血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性， 同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的 血行感染源。
导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管 接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌 落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬 结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生 物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感 染。 隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触 痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感 染。 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有 感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬 结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或 不伴有血行感染。