2018年第二季度护理文书质控总结及分析

2018年第二季度护理文书质控总结及分析

今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：

一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。 二、鱼骨图原因分析：

100%

100%

100%

第二季度护理文书合格率

4月份

5月份

6月份

环境 电子病历打印较多

核心制度落实不到位

工作流于形式、不注重细节

危重患者多

再次评估无人提

对于挡板工作无计划

法律意识淡薄，自

我保护意思不强

缺乏再评估的认识

医护沟通欠缺

未及时带领护理人员学习

不了解评估要求

缺乏自查习惯

责任心差

为

何出现护理文书错误

流程 护士

护士长

培训

存在应付检查的思想

护理工作繁琐、工作量大

机械性做事

科室质控小组质控力度不够

护理部未进行护理文书的定期培训

无通俗的制度

科室对于相关规定不能传达到位

三、整改措施：

1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。

2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。

3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。

4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。

5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。

6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

四、第三季度护理文书质量控制工作重点：

1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。

3、加强终末病历质量控制，及时签字。

4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。

5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

护理文件质控小组

2018-07-02